2023年 · 第39卷第08期

目的 探究冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者肾脏预后不良的危险因素，初步建立CABG相关AKI进展为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的临床风险预测模型，并评估其预测效能。 方法 该研究为回顾性、观察性队列研究。研究对象为2018年1月1日至2020年12月31日在华中阜外医院接受CABG、基线估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）>60 ml·min-1（1.73 m2）-1且术后发生AKI的患者。患者出院后随访至AKI发生后90 d。研究终点事件定义为AKI发生90 d后进展为CKD。按照患者是否发生研究终点事件分为CKD组和非CKD组，比较两组患者临床资料的差异。Logistic回归模型法分析CABG相关AKI进展为CKD的危险因素，并建立临床风险预测模型，用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价模型的预测效能。 结果 124例CABG相关AKI患者入选该研究，男95例，女29例，年龄（62.57±9.61）岁，其中38例（30.6%）患者在AKI发生90 d后疾病进展为CKD。与非CKD组相比，CKD组患者术前血红蛋白（t=2.778，P=0.006）和基线eGFR（t=3.603，P<0.001）均较低，女性比例（χ2=10.714，P=0.001）、术前血N端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP，Z=-2.150，P=0.030）及出院血肌酐（Z=-5.290，P<0.001）均较高。多因素Logistic回归分析结果显示，女性（OR=5.179，95% CI 1.535～17.477，P=0.008）、术前血NT-proBNP高（OR=1.049，95% CI 1.004～1.095，P=0.032）、基线eGFR低（OR=0.928，95% CI 0.889～0.968，P=0.001）及出院时血肌酐高（OR=1.019，95% CI 1.009～1.029，P<0.001）是CABG相关AKI进展为CKD的独立影响因素。纳入性别、术前血NT-proBNP、基线eGFR和出院时血肌酐等因素建立临床风险预测模型，结果提示该模型的预测效能为中等（AUC=0.872，95% CI 0.806～0.939，P<0.001）。 结论 CABG相关AKI患者为新发CKD的高危人群，由性别、术前血NT-proBNP、基线eGFR及出院时血肌酐建立的临床风险预测模型有助于识别CABG相关AKI进展为CKD的高危人群。

目的 探讨1990—2019年中国归因于1型糖尿病和2型糖尿病的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的疾病负担变化趋势及分析其危险因素，为糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）的防控提供参考数据。 方法 研究数据来自2019年全球疾病负担（global burden of disease，GBD）数据库，使用发病率、患病率、死亡率、伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）、早死损失寿命年（years of life lost，YLL）、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）等指标描述中国归因于1型和2型糖尿病的CKD疾病负担变化趋势，并分析其危险因素。 结果 2019年中国归因于1型和2型糖尿病的CKD患病人数分别为57.4（95% UI 49.5～66.5）万例和3 107.6（95% UI 2 815.2～3 390.9）万例，发病人数分别为0.9（95% UI 0.8～1.1）万例和43.4（95%UI 39.0～48.1）万例，死亡人数分别为1.3（95% UI 0.8～1.8）万例和6.3（95% UI 5.0～7.7）万例。归因于1型糖尿病的CKD患病人数最多的年龄段为30～34岁，发病人数最多的年龄段为<5岁；归因于2型糖尿病的CKD患病人数最多的年龄段为50～54岁，发病人数最多的年龄段为70～74岁。1990—2019年中国DKD患者的年龄标化患病率相对稳定，但年龄标化发病率、标化YLD率呈现逐年上升趋势；年龄标化死亡率、标化YLL率、标化DALY率则均呈现下降的趋势。与DKD患者死亡相关的主要危险因素分别为空腹血糖高、肾衰竭、收缩压高、体重指数高、高钠饮食和铅暴露，收缩压高和体重指数高对中国DKD患者的死亡贡献占比呈持续上升趋势。 结论 1990—2019年中国DKD年龄标化发病率、标化YLD率呈上升趋势，年龄标化患病率相对稳定，而年龄标化死亡率、年龄标化YLL率和年龄标化DALY率呈下降趋势。空腹血糖高、肾衰竭、收缩压高、体重指数高、高钠饮食和铅暴露为DKD患者死亡相关的危险因素。随着人口老龄化的进展，中国DKD疾病负担现状日益严峻，应针对重点人群制定干预措施，控制危险因素发展，改善DKD疾病负担。

目的 确立慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）儿童超声剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）与肾组织病理改变的相关性。 方法 该研究为单中心横断面观察性研究，纳入2021年1—12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科住院经肾活检明确病理诊断的儿童。采用肾脏SWE技术获取肾脏上极、中部和下极的皮质、髓质区杨氏模量（YM皮质、YM髓质）。对肾组织病理进行分级或分类，采用统计学方法分析右肾下极YM皮质、YM髓质与肾组织病理之间的关系。 结果 该研究纳入经肾活检明确病理诊断的儿童110例，年龄（10.1±3.4）岁（2～17岁），男性55例（50.0%），体重指数（20.6±2.4）kg/m2，平均动脉压（95±24）mmHg。CKD 1期94例（85.4%），2期和3期各有8例（7.3%）。不同分期CKD患者右肾上极和中部YM皮质、YM髓质以及右肾下级YM髓质组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。CKD 3期患者右肾下级YM皮质［（15.75±3.36）kPa］和YM髓质［（13.50±2.43）kPa］均显著高于CKD 1期患者［（12.94±2.45）kPa、（11.88±2.23）kPa］（均P<0.05）。CKD 1期和2期患者右肾下极YM皮质和YM髓质差异均无统计学意义（均P>0.05）。新月体性肾小球肾炎患者YM皮质［（17.93±3.23）kPa］、YM髓质［（15.50±1.48）kPa］均高于局灶节段性肾小球硬化症［（12.71±2.42）kPa、（11.57±2.63）kPa］和系膜增生性肾小球肾炎［（12.73±2.04）kPa、（11.48±2.10）kPa］患者（均P<0.05）。局灶节段性肾小球硬化症和系膜增生性肾小球肾炎之间YM皮质和YM髓质差异均无统计学意义（均P>0.05）。IgA肾病Lee氏分级Ⅳ级患者YM皮质［（16.30±2.63）kPa］、YM髓质［（15.54±1.59）kPa］均高于Ⅲ级患者［（13.32±2.70）kPa、（12.57±2.50）kPa］（均P<0.05），而紫癜性肾炎国际小儿肾脏病研究组分级与YM皮质和YM髓质均无明显相关性（均P>0.05）。IgA肾病和紫癜性肾炎肾小管萎缩或肾间质纤维化（T1/T2）组YM皮质［（15.41±2.37）kPa］、YM髓质［（13.82±2.59）kPa］均高于T0组［（12.99±2.40）kPa、（11.79±2.05）kPa］（均P<0.05），伴新月体形成（C1）组YM皮质［（14.21±2.77）kPa］、YM髓质［（12.80±2.47）kPa］均高于C0组［（12.73±2.15）kPa、（11.59±1.97）kPa］（均P<0.05），而系膜细胞增生（M）、毛细血管内增生（E）、节段性硬化或粘连（S）与YM皮质、YM髓质均无相关性（均P>0.05）。狼疮肾炎患者YM皮质（r=0.744，P=0.035）、YM髓质（r=0.728，P=0.009）与慢性指数均呈正相关，而与活动性指数均无相关性（均P>0.05）。 结论 右肾下极部位YM皮质、YM髓质与肾组织肾小管萎缩或肾间质纤维化和新月体形成相关。SWE可用于评价儿童CKD早中期的肾组织慢性化病变，有望成为无创性评价肾组织病理的新方法。

目的 研究血容量反馈控制系统对改善维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者发生透析中低血压（intradialytic-hypotension，IDH）的作用。 方法 该研究采用前瞻性队列研究方法。选取2021年3月至2022年3月浙江大学医学院附属第一医院透析中心反复发生IDH的30例MHD患者，以A-B-A倒返实验设计进行自身对照研究，分别进行4周12次的基线期（A1）常规透析治疗、干预期（B）血容量反馈控制下的透析治疗以及再观察的倒返期（A2）常规透析治疗。统计并比较A1期、B期和A2期中患者平均IDH发生次数、IDH相关不良事件（因IDH并经临床判断需停止脱水且停止时间>10 min或需提前>10 min下机的事件，IDH-related adverse events，IDH-RAE）的发生频率。在共1 080次透析记录中，以年龄、性别以及是否使用血容量反馈控制系统为自变量，以是否发生IDH-RAE为因变量建立Logistic回归模型。 结果 本研究纳入的30例MHD患者中，男性14例（46.7%），女性16例（53.3%），年龄63.0（56.5，72.5）岁，中位透析龄84.0（37.2，120.0）个月。30例MHD患者平均IDH发生次数由A1期的1.17（0.83，1.67）次下降至B期的0.33（0.25，0.58）次（P<0.05）；IDH-RAE的发生频率由A1期的0.29（0.19，0.47）下降至B期的0.17（0，0.25）（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，使用血容量反馈控制系统可使患者IDH-RAE的发生风险降低53%（OR=0.47，95% CI 0.34～0.64，P<0.001）。 结论 应用血容量反馈控制系统可以有效减少MHD患者IDH发生的次数，降低IDH-RAE的发生风险。

目的 探究核受体亚家族4 A组成员1（nuclear receptor subfamily 4 group A member 1，NR4A1）在缓解顺铂对近端肾小管上皮细胞毒性的作用及其分子机制。 方法 通过“Tabula-muris”单细胞转录组测序数据库分析肾脏组织各细胞亚群NR4A1基因的表达。在近端肾小管上皮细胞HK-2细胞系及原代细胞中，通过慢病毒感染以过表达NR4A1基因。采用细胞增殖与毒性检测试剂盒（cell counting kit-8，CCK-8）检测顺铂的细胞毒性。细胞用碘化丙啶（propidium iodide，PI）单染后通过流式细胞仪检测细胞的死亡比例。通过实时荧光定量PCR和Western印迹法检测细胞中NR4A1和核因子E2相关因子2（nuclear factor erythroid 2-related factor 2，NRF2）基因的表达。通过检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）和氧化型谷胱甘肽（oxidized glutathione，GSSG）以及脂质活性氧（reactive oxygen species，ROS）的含量分析细胞铁死亡程度。 结果 单细胞转录组数据分析的结果表明NR4A1基因表达在肾脏组织的近端肾小管上皮细胞亚群中最低。50 μmol/L和100 μmol/L顺铂能够显著诱导近端肾小管上皮细胞MDA、GSSG和脂质ROS含量的上升（均P<0.01），且顺铂浓度越高诱导MDA、GSSG和脂质ROS增加越多。相比对照HK-2细胞，过表达NR4A1的HK-2细胞脂质ROS含量及铁离子含量显著较低（均P<0.01），过表达NR4A1抑制了顺铂对近端肾小管上皮细胞的毒性及其诱导的铁死亡。分子机制研究发现，在近端肾小管上皮细胞中，过表达NR4A1上调了抗铁死亡基因NRF2的表达（P<0.01）。进一步单细胞转录组数据分析的结果表明，与NR4A1在肾脏组织细胞亚群的表达状态相似，NRF2表达在近端肾小管上皮细胞中也最低。 结论 顺铂能够诱导近端肾小管上皮细胞发生铁死亡，且浓度越高越明显。NR4A1通过上调近端肾小管上皮细胞NRF2的表达抑制顺铂诱导的细胞铁死亡，从而缓解顺铂对细胞的毒性。

该研究为回顾性队列研究。选取2020年3月至2022年3月于吉林大学第一医院肾病科住院期间确诊为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）并单独接受利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗满1个疗程的患者，按照不同给药方法将其纳入1 g标准治疗组（每次1 g，每2周1次，共2次）和375 mg/m2实验治疗组（每次375 mg/m2，每3周1次，共3次），比较不同剂量RTX治疗IMN的疗效及安全性，为优化临床治疗方案提供参考。疗程结束后均规律随访≥9个月且资料完整。最终69例患者纳入统计分析，年龄（51.7±11.8）岁，男性46例（66.7%）。1 g标准治疗组31例，375 mg/m2 实验治疗组38例。1 g标准治疗组中初治比例高于375 mg/m2实验治疗组（87.1%比65.8%，χ2=4.174，P=0.041）。两组患者一般资料、临床特征及基线实验室指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后3个月时，共22例（31.9%）患者发生缓解，其中1 g标准治疗组9例（29.0%）、375 mg/m2实验治疗组13例（34.2%）（χ2=0.211，P=0.646）；6个月时，共30例（43.5%）患者发生缓解，其中1 g标准治疗组12例（38.7%）、375 mg/m2实验治疗组18例（47.4%）（χ2=0.521，P=0.470）；9个月时，共38例（55.1%）患者发生缓解，其中1 g标准治疗组18例（58.1%）、375 mg/m2实验治疗组20例（52.6%）（χ2=0.204，P=0.652）。9个月时1 g标准治疗组和375 mg/m2实验治疗组患者24 h尿蛋白量较基线值分别下降了7.93（6.24，8.46）g和7.45（5.66，8.67）g，血清白蛋白较基线值分别升高了16.4（15.5，17.5）g/L和15.5（9.0，15.8）g/L（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，两组磷脂酶A2受体抗体滴度降至<5 RU/ml的时间差异无统计学意义（Log-rank χ2=3.653，P=0.056）。1 g标准治疗组发生23起非严重不良反应事件，累及患者16例；375 mg/m2实验治疗组发生10起非严重不良反应事件，累及患者10例；375 mg/m2实验治疗组安全性优于1 g标准治疗组（Fisher值=8.593，P=0.015）。使用RTX 375 mg/m2 方案和1 g标准方案治疗IMN均能有效缓解蛋白尿、升高血清白蛋白；相比1 g标准治疗方案，375 mg/m2 治疗方案不良反应发生率较低。

该文报道1例仑伐替尼治疗晚期原发性肝癌导致的肾损害。患者为63岁男性，因“肝癌4年，血压升高近2年，水肿7个月”入院。阿特珠单抗联合仑伐替尼治疗肝癌过程中，血压升高及肾功能不全进行性加重。肾活检病理光镜提示内皮细胞病变及肾小管间质损害，电镜提示系膜细胞和系膜基质中度增生，系膜区可见较多团块状低电子密度沉积物，内皮下可见少量电子致密物，病理诊断为内皮细胞病（血栓性微血管病）和继发性局灶节段性肾小球硬化症。考虑为仑伐替尼继发肾损伤。予停用仑伐替尼并给予血管紧张素受体拮抗剂治疗后，门诊随诊8个月余，血压正常、尿蛋白转阴及肾功能显著改善。

该文总结3例慢性肾脏病婴幼儿应用经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）的相关临床及随访资料，探索应用PEG改善患儿生长发育及营养状况的安全性、可行性。随访中病例1和病例3的体重、身高均有明显改善；病例2随访3个月时因心搏骤停死亡，身高、体重无明显改善。3例患儿在PEG后血清白蛋白和前白蛋白均较术前改善，治疗期间均未发生PEG相关感染。

该文报告1例罕见尿黑酸尿症（alkaptonuria，AKU）伴IgA肾病的病例，分析其临床表现、影像学表现、病理特点、基因诊断及治疗经过，为该病诊治提供参考。该患者的临床症状以尿液颜色发黑、镜下血尿及蛋白尿为主；肾脏病理提示轻度系膜增生型IgA肾病，肾小管上皮细胞色素沉积；基因检测提示在AKU相关的尿黑酸1，2-双氧化酶基因上检出与患者表型部分相关的1个致病变异。基因检测和肾脏病理是明确诊断该病例的有效方法。

长奈瑟菌（Neisseria elongata）是人体口咽部正常的菌群，是一种条件致病的革兰阴性球杆菌，罕见其致病性的报道，国内报道在少数情况下可以导致败血症、骨髓炎和感染性心内膜炎，国内外有少量其他奈瑟菌属导致腹膜炎的报道。该文报道长奈瑟菌致腹膜炎1例并文献复习，该患者初始使用头孢他啶联合头孢唑林每晚留腹过夜治疗3 d，效果欠佳，后续腹膜透析液培养结果提示长奈瑟菌，结合药敏试验更换为左氧氟沙星治疗后治愈出院，希望引起临床工作者对奈瑟菌致病性的重视。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为居家治疗和经济实用的治疗模式，是终末期肾病的有效肾脏替代治疗方法。全球PD患者数量不断增加，其预后得到明显改善。然而，相比普通人群，PD患者生活质量不尽如人意，疾病负担仍很高，不同国家和地区有关PD临床结局报道存在显著的异质性，后者严重影响PD临床研究证据的有效性及PD中心质量的持续改进。近年PD标准化临床结局研究取得新进展。该文就PD临床结局报告异质性、标准化临床结局分类及核心结局现状进行综述，为规范PD临床结局报道、提高PD临床研究质量和管理水平，最终改善患者预后提供参考。

骨质疏松症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的合并症或并发症。低骨密度、骨质疏松症及骨折是CKD患者预后不良的风险因素，积极防治CKD患者骨质疏松症至关重要。地舒单抗是靶向核因子κB受体活化因子配体的全人源单克隆抗体，不经肾脏代谢或排泄。临床研究表明，不同阶段CKD（包括透析、肾移植）合并骨质疏松症患者使用地舒单抗后可增加骨密度，降低骨折风险，安全性良好。需要注意的是，CKD患者发生低钙血症的风险较高，在使用地舒单抗之前，需要密切监测并提前补充钙和维生素D，在治疗期间需要监测血钙水平。该文就地舒单抗在CKD患者的骨保护作用研究进展作一综述。

2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）是指新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染导致的包括肺炎在内的全身性疾病。COVID-19除了累及呼吸系统，亦可累及包括泌尿系统、心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统、免疫系统在内的全身多个器官系统。肾脏是COVID-19常见的受累脏器之一，SARS-CoV-2可通过直接和间接作用引起肾脏损伤，肾脏受累的临床表现包括：急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、蛋白尿、血尿等。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常合并不同程度的免疫缺陷，特别是使用激素/免疫抑制剂的免疫性肾病、肾移植以及接受肾脏替代治疗的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者，这些患者不但对SARS-CoV-2易感，且感染后易转为重症或危重症。CKD患者合并COVID-19后治疗与非CKD患者有所不同，抗病毒药物用于重度肾功能不全患者尚存争议。此外，CKD患者常合并营养不良、高凝状态、慢性炎症、水电解质紊乱等，为COVID-19的成功治疗带来困难。因此，本专家共识致力于加强临床医师对CKD合并COVID-19的认识，规范临床诊治，进一步改善患者预后。