2022年 · 第38卷第07期

目的 探讨非切口术式拔除带隧道和涤纶套的透析导管（tunneled cuffed catheter，TCC）的技术成功率和并发症。 方法 回顾性收集和分析2015年1月1日至2020年12月31日在北京大学第一医院肾脏内科拔除TCC患者的一般临床资料、手术方案及并发症等资料。将患者分为传统切口术式组（切口组）和非切口术式组（非切口组），比较两组基线资料、手术成功率、手术时间及并发症等情况。 结果 共349例患者入选本研究，行导管拔除术368例次，未记录拔管方法7例次，采用手术方式明确的361例次进行统计分析，其中非切口组286例次，切口组75例次。两组间在年龄、性别、基础肾脏病、导管留置时间和部位的差异均无统计学意义（均P>0.05）。非切口组中有2例次未成功，切口组有1例次未成功，两组手术成功率的差异无统计学意义（99.3%比98.7%，χ2=0.290，P=0.590）。非切口组手术时间低于切口组[（5.36±1.70）min比（17.55±3.28）min，t=44.198，P<0.001]。在需要更换TCC的患者中，两组间新导管置入位置的差异无统计学意义（P=0.330）。并发症方面，非切口组中2例次出现局部血肿，切口组中1例次出现手术伤口感染，两组均未发生严重出血、全身感染及其他需要住院或急诊手术处理的严重不良事件。 结论 非切口术式与传统切口术式在拔除TCC手术成功率和并发症方面无明显差异，在减少手术操作时间和患者创伤方面优于传统术式，是一种安全、有效的临床操作方法。

目的 探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者自体动静脉内瘘真性动脉瘤（autogenous arteriovenous fistula aneurysms，AVFAs）形成的危险因素。 方法 入选2021年6月1日至2021年6月30日在海南省人民医院血液净化中心使用腕部头静脉-桡动脉动静脉内瘘（端侧吻合）作为血管通路的MHD患者为研究对象，根据自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是否形成AVFAs分为AVFAs组和非AVFAs组。比较两组患者临床资料和实验室检查结果的差异。采用多因素Logistic回归模型法分析AVFAs形成的危险因素。 结果 共170例MHD患者入选本研究，男111例（65.3%），女59例（34.7%），年龄为（51.65±12.70）岁，透析龄为（57.03±49.25）个月。AVFAs组33例，非AVFAs组137例，AVFAs发生率为19.4%。与非AVFAs组比较，AVFAs组患者男性占比（χ2=4.934，P=0.026）、血尿酸（t=2.547，P=0.012）和血白蛋白（t=2.122，P=0.010）水平较高，年龄（t=-2.210，P=0.028）、糖尿病肾病占比（χ2=11.788，P=0.001）、收缩压（t=-1.994，P=0.048）和血总胆固醇（t=-2.174，P=0.031）较低，吻合口直径较大（Z=-3.224，P=0.001）。Mantel-Haenszel卡方检验结果显示，透析龄（χ2=53.832，OR=0.518，P<0.001）、AVF使用时间（χ2=51.355，OR=0.516，P<0.001）、肱动脉血流量（χ2=25.315，OR=0.331，P<0.001）与AVFAs患病率呈正相关。多因素Logistic回归分析结果显示，男性（OR=10.005，95%CI 1.875~53.394，P=0.007）、透析龄较长（OR=1.341，95%CI 1.104~1.628，P=0.003）、AVF使用时间较长（OR=1.187，95%CI 1.002~1.405，P=0.047）、肱动脉血流量较高（OR=1.002，95%CI 1.000~1.004，P=0.028）和血总胆固醇较低（OR=0.388，95%CI 0.172~0.875，P=0.022）为AVFAs形成的独立危险因素。 结论 本中心MHD患者AVFAs发生率为19.4%。男性、透析龄长、AVF使用时间长、肱动脉血流量高和血总胆固醇低是AVFAs形成的独立危险因素。

目的 探讨老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者衰弱综合征的临床特征、相关风险因素及衰弱综合征对全因死亡率的影响。 方法 本研究采用前瞻性队列研究方法，选取2017年4月至6月期间北京5家医院血液透析中心年龄≥60岁的MHD患者作为研究对象，采用Fried衰弱评估标准将入选患者分为3组：无衰弱、衰弱前期和衰弱综合征组；随访至2018年6月，终点事件为全因死亡。比较3组患者的临床特征，采用多因素Logistic回归分析衰弱综合征发生的风险因素；Kaplan-Meier生存曲线比较组间累积生存率的差异；多因素Cox比例风险回归分析患者全因死亡的风险因素，确定衰弱综合征与全因死亡的关系。 结果 本研究共纳入MHD患者204例，年龄（71.65±5.89）岁（60~81岁），其中男性123例（60.29%），衰弱综合征组147例（72.06%），衰弱前期组41例（20.10%），无衰弱组16例（7.84%）。衰弱综合征组患者呈现高龄、长透析龄、高糖尿病患病比例、低尿素清除指数（Kt/V）及低血清白蛋白水平的特征（均P<0.05）。多因素Logistic回归结果显示，年龄（OR=1.393，95%CI 1.241~1.563，P<0.001）、糖尿病史（OR=3.610，95%CI 1.262~10.327，P=0.017）、透析龄（OR=1.011，95%CI 1.002~1.020，P=0.019）、Kt/V（OR=0.711，95%CI 0.516~0.979，P=0.037）、血清白蛋白（OR=0.754，95%CI 0.644~0.882，P<0.001）、全段甲状旁腺素（iPTH，OR=1.344，95%CI 1.024~1.763，P=0.033）与衰弱综合征的发生独立相关。Kaplan-Meier生存曲线显示，衰弱综合征组患者累积生存率显著低于衰弱前期组（Log-rank χ2=7.265，P=0.007）和无衰弱组（Log-rank χ2=5.238，P=0.022）。多因素Cox回归分析结果显示，衰弱综合征（HR=3.832，95%CI 1.116~13.157，P=0.033）、年龄增加（HR=1.074，95%CI 1.014~1.136，P=0.014）、糖尿病史（HR=2.009，95%CI 1.067~3.784，P=0.031）、认知损伤（蒙特利尔认知评估量表评分<26，HR=2.627，95%CI 1.142~6.042，P=0.023）、Kt/V下降（HR=0.701，95%CI 0.545~0.902，P=0.006）、血清白蛋白水平降低（HR=0.891，95%CI 0.806~0.986，P=0.025）及iPTH水平升高（HR=1.226，95%CI 1.100~1.367，P<0.001）与全因死亡相关。 结论 老年MHD患者衰弱综合征呈现出较高患病率。高龄、糖尿病史、长透析龄、低Kt/V及血清白蛋白水平、高iPTH水平是此类患者发生衰弱综合征的独立风险因素，而衰弱综合征与全因死亡风险增加独立相关。

目的 探讨维持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者低血白蛋白（serum albumin，ALB）水平及其持续时间与新发PD相关性腹膜炎的关系。 方法 回顾性选择2000年9月1日至2021年7月6日在珠三角地区南方医科大学顺德医院、南方医科大学南方医院及佛山市第一人民医院PD中心定期随访的PD患者，根据患者ALB均值分为低血白蛋白（low serum albumin，LSA）组（ALB均值<35 g/L）、中血白蛋白（moderate serum albumin，MSA）组（35 g/L≤ALB均值<40 g/L组）和高血白蛋白（high serum albumin，HSA）组（ALB均值≥40 g/L），比较3组临床资料的差异。使用Kaplan-Meier生存分析法比较不同ALB均值组腹膜炎事件的发生风险。采用多因素Cox回归模型分析血ALB水平及低白蛋白血症持续时间与新发腹膜炎的相关关系。 结果 本研究共纳入1 853例PD患者，年龄（49.72±15.34）岁，男性1 036例（55.9%），LSA组患者551例（29.7%），MSA组患者920例（49.7%），HSA组患者382例（20.6%）。中位随访37（15，66）个月，新发腹膜炎患者508例（27.4%）。与LSA组相比，MSA组及HSA组新发腹膜炎发生率较低（χ2=14.053，P<0.001；χ2=21.857，P<0.001），而HSA与MSA两组新发腹膜炎发生率的差异无统计学意义。Kaplan-Meier生存分析结果提示，LSA组患者腹膜炎累积发生率较MSA组及HSA组患者明显升高（Log-rank χ2=22.128，P<0.001）。与正常血ALB的PD患者相比，低白蛋白血症持续时间越长的PD患者新发腹膜炎发生率有升高趋势。多因素Cox回归分析结果提示，ALB均值<35 g/L（LSA组/MSA组，HR=1.495，95%CI 1.198~1.866，P<0.001；LSA组/HSA组，HR=1.459，95%CI 1.104~1.928，P=0.008）是PD患者新发腹膜炎的独立危险因素；且随着低白蛋白血症持续时间延长，PD患者新发腹膜炎的风险显著升高（HR=1.013，95%CI 1.003~1.024，P=0.014）。 结论 ALB均值<35 g/L和低白蛋白血症持续时间延长是PD患者PD相关性腹膜炎发生的独立危险因素。

目的 探讨腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治疗终末期肾病合并肝硬化（liver cirrhosis，LC）的有效性和安全性。 方法 回顾性收集2013年1月1日至2020年3月31日在河北医科大学第三医院PD中心接受规律治疗且随访时间≥6个月、年龄≥18岁PD患者的临床资料。依据患者是否合并LC分为LC-PD组和非LC-PD组，采用倾向性评分匹配法进行1∶4匹配，比较两组患者基线临床资料、透析充分性、腹膜炎发生率和临床转归等方面的差异。采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验比较两组患者生存率和技术生存率的差异。 结果 共241例PD患者入选本研究，倾向性评分匹配后纳入LC-PD组13例，非LC-PD组52例。与非LC-PD组比较，LC-PD组患者基线尿量较少（Z=-3.546，P<0.001）、基线血清白蛋白较低（Z=-2.609，P=0.009）。随访3、6、12、24个月时，LC-PD组患者血清总蛋白（t=-3.319，P=0.002）、血清白蛋白（t=-4.019，P<0.001）、三酰甘油（Z=-2.263，P=0.024）和血磷（Z=-2.173，P=0.030）水平均低于非LC-PD组。至随访第2年，LC-PD组患者血清白蛋白较基线值显著升高（χ2=16.901，P=0.001），两组血清白蛋白水平的差异无统计学意义（χ2=0.155，P=0.694）。LC-PD组患者残肾尿素清除指数（Kt/V）下降速率慢于非LC-PD组（χ2=44.589，P<0.001）。LC-PD组患者PD相关性腹膜炎发生率显著高于非LC-PD组（0.59/患者年比0.20/患者年，Z=-2.135，P=0.033）。两组患者病原菌构成均以革兰阳性菌为主（10/25例次比11/30例次），LC-PD组链球菌占比高于非LC-PD组（4/10比0/11，P=0.035），首次腹膜炎大肠埃希菌感染比例高于非LC-PD组（4/9比1/22，P=0.017）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，两组患者的生存率（Log-rank χ2=0.491，P=0.484）及技术生存率（Log-rank χ2=0.408，P=0.523）的差异均无统计学意义。 结论 PD治疗终末期肾病合并LC安全、有效，LC-PD患者生存率和技术生存率与非LC-PD患者相当。本透析中心LC-PD患者腹膜炎发生率较非LC-PD患者高，以革兰阳性菌感染为主，提示应注意加强患者的管理与培训。

目的 探索可能影响肾脏衰老的相关基因，并验证时钟基因Arntl在衰老肾脏中的表达变化。 方法 通过全转录组测序鉴定C57BL/6雄性24月龄小鼠（衰老组）和3月龄小鼠（年轻组）的差异表达基因，并通过生物信息学方法分析其所富集的生物学通路及关键蛋白。应用实时荧光定量PCR和Western印迹验证Arntl的mRNA及蛋白表达量。 结果 （1）全转录组测序结果显示在C57BL/6衰老组小鼠及年轻组小鼠中共筛选出119个显著差异表达基因。差异表达基因主要富集于节律过程、昼夜节律、基因表达的昼夜调控等生物学过程（均P<0.001）。蛋白质互作网络分析结果显示，Nfil3、Hspa8、Arntl、Hlf、Rorc、Per3、Npas2等是差异表达基因中的关键蛋白。时钟基因Arntl、Nfil3、Npas2、Per3在衰老组及年轻组小鼠之间的mRNA表达差异（均P<0.05）与测序结果一致。（2）相较于C57BL/6年轻组小鼠和SAMR1快速老化小鼠，Arntl蛋白表达量在衰老组小鼠和SAMP8快速老化小鼠肾脏组织中均有下降趋势。 结论 时钟基因及其参与的昼夜节律生物学通路可能在肾脏衰老过程中发挥重要作用。Arntl在衰老肾脏中表达量有下降趋势。

探讨广西多民族聚居地区特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者不良预后与肾小球球性硬化的关系。纳入2013年6月1日至2020年9月30日在河池市人民医院住院且经肾活检确诊为IMN的患者为研究对象。根据有无肾小球球性硬化分为球性硬化组（n=129）和无球性硬化组（n=100）。随访终点事件定义为估算肾小球滤过率（eGFR）下降≥基线值30%，或进入终末期肾病，或全因死亡，随访截至2021年3月31日。两组患者IMN分期均以Ⅱ~Ⅲ期为主。与无球性硬化组比较，球性硬化组患者年龄、合并高血压比例、血白蛋白、血肌酐及肾小管萎缩、间质纤维化、间质炎性细胞浸润比例均较高，eGFR较低（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，球性硬化组复合终点事件发生率明显高于无球性硬化组（Log-rank χ2=8.975，P=0.003）。多因素Cox回归分析结果显示，肾小球球性硬化是IMN患者终点事件发生的独立危险因素（HR=1.03，95%CI 1.01~1.05，P=0.008）。提示肾小球球性硬化是IMN患者不良预后的独立危险因素。

胆固醇结晶栓塞性肾病由血管内胆固醇结晶脱落后散落到全身血管引起，以肾脏血管受累最常见。我们报告1例脑动脉支架术后胆固醇结晶栓塞性肾病病例，并复习胆固醇结晶栓塞性肾病的发病机制、病理改变、诊断和治疗等。

轻链近端肾小管病（light chain proximal tubulopathy，LCPT）是一种罕见的单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy，MG）相关肾脏疾病。病理上，根据近端肾小管上皮细胞内是否有结晶形成分为结晶型和无结晶型。目前LCPT的治疗措施未统一，长期预后暂不清楚。本文报道1例未经化疗，8年随访肾脏功能稳定的无结晶型轻链近端肾小管病患者，并回顾国内外相关文献，讨论LCPT的治疗及预后。

随着人口老龄化，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者有老年化趋势。老年ESRD患者通常由于合并症较多、营养不良、身体机能衰退及认知功能低下等因素，在其透析方式的选择问题上存有争议。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为一种重要的肾脏替代治疗方式，具有保护残余肾功能、稳定血流动力学、无需血管穿刺、对日常生活影响较小等优势。但PD对老年患者的适用性尚不明确。本文从老年患者透析开始时间、透析方式选择、自身特点及管理等方面进行综述，以期评估PD在老年ESRD患者中的适用性。

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）为丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，可整合多种信号调节足细胞代谢过程。糖尿病患者的足细胞mTOR通路显著激活，可调控足细胞的多种病理改变，包括细胞肥大、细胞能量代谢、细胞骨架重塑等。本文综述了mTOR信号通路在糖尿病肾脏病足细胞损伤中的最新研究进展。

托伐普坦（tolvaptan）已被多个国家批准用于常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）的治疗，并实现了国产化。为帮助国内肾科医师有效、安全地使用托伐普坦治疗ADPKD患者，专家组依托已有文献结合国内ADPKD患者诊疗现状编写了本部共识，以供临床医师实践参考。共识首先描述ADPKD及快速进展型ADPKD的诊断方法与标准，概述ADPKD一般治疗与对症治疗，进而详细阐述了托伐普坦治疗ADPKD的适应证与禁忌证、个体化治疗前评估与剂量滴定办法、药物不良反应及处置办法、联合用药注意事项及终止治疗时机，总结了规范化应用托伐普坦治疗ADPKD的全流程。该共识的制定将有助于提高肾科医师应用托伐普坦治疗ADPKD的规范化和有效性，有助于提高患者治疗的依从性和安全性。