2020年 · 第36卷第07期

目的 分析用腹膜透析（PD）治疗并脱离透析的急进性肾炎（RPGN）综合征患者的临床表现特点及预后。 方法 回顾性分析2009年2月至2018年8月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心诊断并接受PD治疗的RPGN患者临床资料，入选者原发病因包括狼疮肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎及原发性肾小球肾炎，所有入选者均脱离透析及肾功能恢复。按照脱离透析时间分为早期脱离透析组（维持PD时间≤183 d）和晚期脱离透析组（维持PD时间>183 d）。比较两组患者进入透析时和脱离透析时临床指标的差异。采用Kaplan-Meier曲线分析两组患者累积不良事件发生率的差异，Cox比例风险模型分析患者预后不良的危险因素。 结果 48例RPGN患者被纳入本研究，患者维持透析时间中位数为178（76，378）d。与晚期脱离透析组比较，早期脱离透析组患者进入透析时的尿量、血清白蛋白、全段甲状旁腺激素水平较低；肉眼血尿及合并高血压占比亦较低（均P<0.05）。早期脱离透析组患者脱离透析时血肌酐、血钙、血白蛋白及全段甲状旁腺激素水平显著低于晚期脱离透析组，采用激素冲击、联合免疫抑制剂治疗及用血液透析过渡等治疗措施的占比高于晚期脱离透析组（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，两组患者累积不良预后发生率的差异无统计学意义（Log-rank检验χ2=3.485，P=0.062）。Cox回归分析结果显示，脱离透析时血肌酐≥209 μmol/L是患者预后不良的独立危险因素（HR=5.253，95%CI 1.757~15.702，P=0.003）。 结论 PD可用于狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎和原发性肾小球肾炎所致RPGN患者的治疗。脱离透析时血肌酐≥209 μmol/L是RPGN患者预后不良的独立危险因素。

目的 比较腹膜透析滤出液（PDE）外泌体微RNA（microRNA，miR）-503在不同腹膜转运特性患者中的表达差异，并预测miR-503的靶基因及其可能的生物学作用，为其在腹膜转运特性方面的研究提供生物信息学数据。 方法 选取24例稳定维持性腹膜透析（PD）患者，根据腹膜平衡试验（PET）结果分为高转运（高/高平均转运组，n=12）和低转运（低/低平均转运组，n=12）两组。收集患者留腹过夜的PDE 500 ml，利用超滤杯进行浓缩后，超速离心法提取外泌体，重悬于磷酸盐缓冲液（PBS），通过透射电镜（TEM）、纳米粒子跟踪分析（NTA）、Western印迹和荧光染色鉴定外泌体的形态结构和功能。提取PDE外泌体miR，实时荧光定量PCR法检测两组PDE外泌体miR-503的表达水平，并分析miR-503的相对表达量与PET值和24 h超滤量的相关性。使用Targetscan和miRDB数据库预测miR-503的靶基因，运用富集分析工具DAVID（https://david.ncifcrf.gov/）进行基因本体（gene ontology，GO）功能富集和京都基因与基因组百科全书（Kyoto encyclopedia of genes and genomes，KEGG）信号通路分析。 结果 PDE中提取到的外泌体透射电镜下呈杯状，直径100 nm左右，表达特异性表面标志CD63、CD81和热休克蛋白-70（HSP-70），可被间皮细胞内化吞噬。与低转运组相比，高转运组PDE外泌体miR-503的相对表达量较高（P=0.002），且PDE外泌体miR-503的相对表达量与PET值呈正相关（r=0.547，P=0.006），但与24 h超滤量无相关性（r=-0.297，P=0.159）。miR-503共有156个靶基因可通过2个不同数据库同时预测出，156个靶基因的GO分析显示主要富集在与蛋白激酶结合、调节蛋白修饰和代谢过程以及调控上皮细胞增殖方面。KEGG通路则富集了许多肿瘤相关和经典的信号传导通路，包括转化生长因子-β（TGF-β）通路和血管内皮生长因子（VEGF）信号通路，同时血管内皮生长因子A（VEGFA）也是miR-503的直接靶基因，与许多纤维化机制中的蛋白相关。 结论 PDE外泌体miR-503在高转运组中明显升高，并与PET值呈正相关。生物信息学分析提示其可能通过靶向VEGFA调控腹膜血管新生。

目的 了解山西省维持性血液透析（MHD）患者血管通路方式的现状，分析影响血管通路选择的因素及MHD患者死亡的危险因素。 方法 选取2014年1月至2018年12月山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的MHD患者为研究对象，收集患者临床资料，入选者血管通路信息明确。采用多因素Logistic回归方程法分析MHD患者血管通路选择的影响因素及死亡的危险因素。 结果 10 236例MHD患者入选本研究，选择自体动静脉内瘘（AVF）为血管通路者9 130例（89.2%），首次透析选择无隧道无涤纶套中心静脉导管（NCC）者5 138例（占50.2%）。多因素Logistic回归分析结果显示，原发病为糖尿病肾病（OR=0.517，95% CI 0.281~0.796，P<0.001）、透析龄<1年（OR=0.483，95% CI 0.219~0.811，P<0.001）是MHD患者不选择AVF方式透析的影响因素。原发病为糖尿病肾病（OR=2.242，95% CI 1.816~2.828，P<0.001）、使用中心静脉导管透析（OR=1.785，95% CI 1.237~2.579，P<0.001）是MHD患者死亡的独立危险因素。 结论 山西省MHD患者的首选血管通路方式为AVF，使用NCC作为首次透析的血管通路的占比较高。原发病为糖尿病肾病、透析龄<1年是MHD患者不选择AVF方式的影响因素。原发病为糖尿病肾病、使用中心静脉导管透析可增加MHD患者的死亡风险。

目的 对门诊患者尿液培养分离病原细菌分布及其药物敏感性进行分析，指导临床抗菌药物选择，为门诊及社区尿路感染患者提供针对性治疗。 方法 回顾性分析20年间（1998年1月至2018年12月）门诊患者尿液培养检验结果，对分离获得的主要病原细菌分布、体外培养药物敏感性及变化趋势进行分析。 结果 剔除相同患者的重复菌株后，共分离获得病原细菌1 172株，其中革兰阴性菌991株（84.6%），革兰阳性菌181株（15.4%）；主要革兰阴性病原菌为大肠埃希菌（60.8%）和肺炎克雷伯菌(8.1%)，主要革兰阳性病原菌为粪肠球菌（4.6%）。20年间除大肠埃希菌检出比例显著增加，由50.8%上升至63.2%（χ2=7.978，P=0.046），其他主要病原菌谱分布比例无显著变化（均P>0.05）。大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株比例显著上升（P<0.05），大肠埃希菌对阿莫西林克拉维酸钾、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星及舒巴坦+头孢哌酮耐药率呈显著上升趋势（均P<0.05），对三唑巴坦+哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南及呋喃妥因维持较高敏感率（95.0%、95.7%、97.9%和91.1%）。20年间肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株比例亦呈显著上升趋势（P<0.05），对三唑巴坦+哌拉西林、阿米卡星和亚胺培南维持较高敏感率（79.1%、88.0%和80.3%）。革兰阳性菌中粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因、青霉素G敏感率100.0%；革兰阳性菌中未检出万古霉素耐药菌株。 结论 1998—2018年间门诊患者尿培养病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主的革兰阴性菌对部分抗生素如二代/三代头孢菌素、新氟喹酮类药物耐药率呈上升趋势，对三唑巴坦+哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、呋喃妥因维持较高敏感性。门诊及社区尿路感染治疗过程中，应结合病原菌耐药情况及患者病情制订个体化的治疗方案，以遏制耐药菌的扩散和流行。

目的 探讨IgA肾病无创早期诊断模型（Nomogram模型）的构建与临床应用价值。 方法 回顾性收集2010年10月1日至2019年8月31日期间经青岛大学附属医院肾组织病理检查确诊的712例原发性肾小球疾病患者的临床资料，其中IgA肾病241例，非IgA肾病471例。按病例纳入时间分为训练集（n=426，其中IgA肾病156例，非IgA肾病270例）和验证集（n=286，其中IgA肾病85例，非IgA肾病201例）。应用单因素和多因素Logistic回归方程法分析训练集患者IgA肾病诊断的危险因素。根据赤池信息准则（AIC）建立无创诊断IgA肾病的Nomogram模型，并将该模型应用于验证集人群进行验证。采用受试者工作特征曲线（ROC）、校准曲线及决策曲线分析（DCA）验证与评价该模型的区分度、校准度和临床实用价值。 结果 多因素Logistic回归分析结果显示，原发性肾小球疾病患者的年龄（OR=0.966，95%CI 0.947 ~ 0.985，P=0.001）、IgA/C3比值（OR=1.889，95%CI 1.468 ~ 2.432，P<0.001）、血白蛋白（OR=1.091，95% CI 1.047 ~ 1.136，P<0.001）、血总胆固醇（OR=0.810，95% CI 0.694 ~ 0.946，P=0.008）及肉眼血尿（OR=6.858，95% CI 1.867 ~ 25.189，P=0.004）为IgA肾病诊断的独立危险因素。由上述指标构建Nomogram诊断模型，训练集和验证集的ROC曲线下面积分别为0.880和0.887，校准曲线显示该模型的预测概率与实际概率间的一致性良好，DCA结果表明该模型的安全性及患者的临床净获益较高。 结论 Nomogram模型诊断IgA肾病的准确度和临床实用性较高，可用于IgA肾病的无创早期诊断。

目的 探讨儿童紫癜性肾炎（HSPN）预后不良的相关因素，为预测和改善儿童HSPN的预后提供参考。 方法 回顾性分析2007年5月至2019年6月于首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科住院HSPN患儿的临床及病理资料，根据患儿预后分为完全缓解组及持续异常组。 结果 （1）共纳入108例HSPN患儿，男73例，女35例，发病年龄（9.5±2.8）岁（5~16岁），自初次就诊于本院至末次随访时间间隔2~131个月，平均24.8个月。完全缓解组70例，持续异常组38例，肾脏受累出现于过敏性紫癜病程的1 d至51个月间，肾活检时间为肾脏受累后的5 d至60个月。（2）临床分型以血尿蛋白尿型、肾病综合征型为主，两组差异无统计学意义。持续异常组合并肉眼血尿者的比例明显高于完全缓解组（52.6%比31.4%，χ2=4.659，P=0.031）；两组间Scr和血尿素差异也有统计学意义（均P<0.05）；持续异常组高尿酸血症者比例高于完全缓解组（39.5%比21.4%，χ2=3.998，P=0.046）。两组患儿病初尿蛋白量差异无统计学意义，经临床治疗后，完全缓解组入组3个月时的尿蛋白阴转率高于持续异常组（55.7%比34.2%，χ2=4.562，P=0.033）。（3）持续异常组在随访（20.16±24.86）个月后，国际儿童肾脏疾病研究组织（ISKDC）病理分级中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别有14例（36.8%）、21例（55.3%）和3例（7.9%），而完全缓解组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别有21例（30.0%）、49例（70.0%）和0例，两组间差异无统计学意义（Z=-0.135，P=0.892）。按照IgA肾病牛津分型，36例（33.3%）患儿出现肾小管-间质损害T1（26%~50%肾小管萎缩或间质纤维化），持续异常组明显高于完全缓解组（50.0%比24.3%，Z=-2.695，P=0.007）。（4）肾小管-间质损害T1与T0（0~25%肾小管萎缩或间质纤维化）比较，肉眼血尿之间的差异有统计学意义（63.9%比27.8%，χ2=13.061，P<0.001）；T1程度损害者高尿酸血症的发生率与T0比较，差异也有统计学意义（38.9%比22.2%，χ2=3.983，P=0.046）。（5）多因素Logistic回归分析结果显示，肾小管-间质损害（T1）是HSPN持续不缓解的独立危险因素（OR=2.580，95%CI 1.055~6.310，P=0.038）。 结论 肾小管-间质损害（T1）是HSPN持续不缓解的危险因素，而肉眼血尿、高尿酸血症可能与肾小管-间质损害相关。

目的 探讨肿瘤坏死因子α诱导蛋白8样分子1（TIPE1）在顺铂诱导的急性肾损伤（AKI）动物模型及细胞中的表达及作用。 方法 12只6~8周龄雄性C57BL/6小鼠被随机分为对照组和模型组，模型组小鼠接受20 mg/kg顺铂单次腹腔注射，对照组给予单次20 mg/kg生理盐水腹腔注射，5 d后处死小鼠并留取血清和肾脏标本。检测Scr、血BUN水平；HE染色法观察小鼠肾组织病理学改变；免疫组化法检测肾组织TIPE1的表达；实时荧光定量PCR法检测小鼠肾组织TIPE1 mRNA相对表达量；Western印迹法检测肾组织TIPE1和小管损伤标志物中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）相对表达量。20 μmol/L顺铂刺激人肾近端小管上皮细胞（HK-2）0、6、12、24 h构建体外顺铂诱导急性肾损伤细胞模型，实时荧光定量PCR法及Western印迹法检测HK-2细胞TIPE1 mRNA和蛋白的表达水平。用包含TIPE1 siRNA序列的慢病毒靶向沉默TIPE1基因，20 μmol/L顺铂处理TIPE1稳定敲除的HK-2细胞株24 h，Western印迹法检测HK-2细胞NGAL、自噬相关蛋白微管相关蛋白1轻链（LC）3及Beclin1的表达。 结果 与对照组相比，模型组小鼠肾组织中TIPE1 mRNA及蛋白表达量、NGAL蛋白表达量显著升高（均P<0.05）；HK-2细胞TIPE1 mRNA及蛋白表达量随顺铂处理时间延长而增加（均P<0.05）。慢病毒干扰HK-2的TIPE1表达后，TIPE1 siRNA组的HK-2细胞NGAL、LC3-Ⅱ及Beclin1蛋白表达较阴性对照Scramble组显著升高（均P<0.05）。 结论 急性肾损伤模型中TIPE1 mRNA及蛋白表达增加。沉默TIPE1表达后，早期肾小管损伤标志物及自噬相关蛋白表达增加，提示过度自噬加重肾小管损伤，TIPE1可能参与了急性肾损伤的发病过程。

分析儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）临床病理特征。25例AAV患儿根据肾组织病理改变类型分为局灶型组、新月体型组、硬化型组和混合型组。探讨不同病理分型组间临床表现和实验室检查的差异。结果显示，AAV患儿表现为多器官损害，主要以呼吸系统与泌尿系统为主。实验室检查结果显示：局灶型组炎性反应较重；新月体型、硬化型及混合型脑利钠肽前体（BNP）明显升高，影响机体的血流动力学；新月体型和硬化型肾功能损伤较重；新月体型肾小管损伤明显。提示AAV的肾脏损伤以新月体型和硬化型病变较重，此类患儿预后较差。免疫指标的检测对指导临床治疗和判断预后有重要意义。

包裹性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis，EPS）是腹膜透析患者少见且严重的并发症，主要表现为持续或反复肠梗阻，腹膜超滤功能下降，腹膜弥漫性增厚、硬化、钙化或包裹小肠，致广泛的肠粘连和肠梗阻。EPS早期诊断困难，预后差，病死率高，主要见于接受长期腹膜透析者及有反复、严重腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）病史者。我们报告一例因主观因素延误诊疗导致的EPS病例，以期引起医患对腹膜透析并发症的宣教、早期诊断和治疗的重视。

本文报道了1例以视网膜动脉阻塞为首发表现的肾病综合征病例，并结合文献进行分析和总结，旨在提高医务工作者对于以动脉栓塞为首发表现的肾病综合征的认识及诊疗水平，并利于患者的早诊断、早治疗及改善预后。

功能良好的血管通路是进行血液透析治疗的必备条件。随着终末期肾脏病患者逐渐增多、透析龄延长以及糖尿病、高血压等合并症的比例逐渐增加，血管通路的建立、使用和维护已经成为不容忽视的临床问题，能否建立并维护功能良好的血管通路对终末期肾脏病患者的预后至关重要。近期，美国肾脏病基金会（NKF）所属"肾脏病预后质量倡议（KDOQI）"发布了血管通路临床实践指南的2019年更新。该指南在理念和策略上较2006年更新有了较大变化。我们对该指南进行了解读和探讨，以期有助于国内血管通路工作者理解该指南的核心内容，推动我国血管通路事业的发展。

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症，是导致终末期肾脏病的主要原因。外泌体是由细胞分泌的纳米级细胞外囊泡，含有细胞特异的蛋白、脂质和核酸等生物活性物质，参与多种生理病理过程。外泌体在DN的发生发展、诊断和治疗方面发挥了重要作用，本文就外泌体在糖尿病肾病中的研究进展进行综述。