2019年 · 第35卷第05期

目的 探讨接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者透析导管相关性感染的临床特征及相关危险因素。 方法 收集2016年1月1日至2016年12月31日于中山大学附属第一医院采用无隧道双腔中心静脉置管行CRRT患者的人口学及临床资料，按照有无导管相关性感染分为感染组与未感染组。统计和分析导管相关性感染的发病率、病原学特征；比较感染组与未感染组患者的临床表现特征；多因素Cox风险比例模型分析发生导管相关性感染的危险因素。 结果 364例CRRT患者（中心静脉置管437例次）入选本研究。与未感染组相比，导管相关性感染组患者入住ICU（P=0.007）、置管时合并休克（P=0.030）、接受过免疫抑制药物治疗（P=0.002）和持续使用儿茶酚胺类血管活性药物（P=0.001）的比例较高；血红蛋白（P=0.017）、血肌酐（P=0.004）、血清脑钠素（P=0.005）水平较低。导管相关性血流感染和导管腔内定植的感染率分别为3.565例/千导管日和2.228例/千导管日。导管相关性感染以革兰阴性菌为主，其中37.5%的导管相关性血流感染和20.0%的腔内定植感染是由鲍曼不动杆菌引起。多因素Cox风险比例模型分析结果显示，女性（HR=2.151，P=0.029）、合并糖尿病（HR=2.807，P=0.016）、持续使用儿茶酚胺类血管活性药物（HR=2.655，P=0.012）和免疫抑制状态（HR=2.203，P=0.037）是患者发生导管相关性感染的独立危险因素。 结论 CRRT患者导管相关性血流感染和腔内定植的感染率为3.565例/千导管日和2.228例/千导管日，主要的病原菌为革兰阴性菌，女性、合并糖尿病、免疫抑制状态和持续使用儿茶酚胺类血管活性药物是发生导管相关性感染的危险因素。

目的 探讨轻链沉积病合并管型肾病（LCDD&LCN）的临床病理特点。 方法 选择2000年1月至2018年3月在北京大学第一医院肾内科经肾活检确诊的10例LCDD&LCN患者为研究对象，以21例单纯轻链沉积病（I-LCDD）及17例单纯管型肾病（I-LCN）患者作为对照。所有病例均进行了光镜、免疫荧光（包括轻链）和电镜检查，并对肾脏病理主要特点进行半定量评估。回顾性分析LCDD&LCN患者的临床病理资料。 结果 LCDD&LCN多发于中年男性，9例表现为急性肾功能不全，伴有大量（占97.1%）小分子为主的尿蛋白及镜下血尿，9例符合多发性骨髓瘤，血尿单克隆轻链λ型占5/8。肾脏病理显示肾小球系膜细胞和基质轻度增生，仅1例可见系膜结节状硬化，同时可见急性肾小管损伤伴轻链蛋白管型，其临床表现及光镜所见与I-LCN相似。免疫荧光可见单克隆轻链沿肾小球基底膜（GBM）、肾小管基底膜（TBM）及鲍曼囊壁等呈线样沉积，也可见于管型；电镜见GBM内侧、TBM外侧以及肾间质或血管壁等存在粉末状、沙砾样电子致密物沉积。 结论 LCDD&LCN以急性肾功能不全为突出表现，多数合并多发性骨髓瘤，病理特征兼具LCDD和LCN的病理特点，其诊断依赖于轻链的免疫荧光和电镜检查。

目的 探讨IgA肾病（IgAN）患者血清氧化应激相关指标水平与肾间质纤维化程度的关系。 方法 病例来自2013年1月至2014年12月宁夏医科大学总医院经肾活检确诊的原发性IgAN患者78例，按2009年IgA肾病牛津病理分型标准中的肾小管萎缩/肾间质纤维化程度分级标准将患者分为3组：T0组（30例）、T1组（26例）和T2组（22例）。选取同期在宁夏医科大学总医院体检的健康者30例为对照组。分别采用黄嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸分光光度法、紫外分光法、化学比色法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平。用酶联免疫吸附法检测各组患者血清晚期氧化蛋白产物（AOPPs）、转化生长因子β1（TGF-β1）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、转化生长因子α（TGF-α）、白细胞介素6（IL-6）、低氧诱导因子1α（HIF-1α）水平。Spearman相关分析法分析血清氧化应激相关指标水平与肾小管萎缩/肾间质纤维化传统影响因素的相关性；多元线性回归分析氧化应激相关指标与肾小管萎缩/肾间质纤维化病变程度传统影响因素的相关性。 结果 T0组、T1组和T2组血清AOPPs、MDA、SOD、CAT、GSH-Px水平的差异有统计学意义（均P<0.05），随着肾间质纤维程度的增加，AOPPs、MDA水平逐渐升高，SOD、CAT、GSH-Px水平逐渐降低（均P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，血AOPPs水平与平均动脉压、Scr、血UA及24 h尿蛋白量呈正相关，与血总蛋白、Alb、估算肾小球滤过率呈负相关（均P<0.01）。血清AOPPs、MDA水平与TGF-β1、MCP-1、TGF-α、IL-6、HIF-1α水平呈正相关，血SOD、CAT、GSH-Px水平与TGF-β1、MCP-1、TGF-α、IL-6、HIF-1α水平呈负相关（均P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，IgAN患者肾间质纤维化的病变程度与血AOPPs水平呈正相关（β=0.285，P=0.001），与CAT（β=-0.346，P<0.001）、GSH-Px（β=-0.303，P<0.001）水平呈负相关。 结论 IgAN患者血清氧化应激指标水平升高，且与肾间质纤维化程度呈正相关，提示氧化应激可能参与了肾间质纤维化的发生发展过程。

目的 了解高海拔地区妇女妊娠高血压（简称妊高征）伴肾损害的发生率及临床特点，探讨蛋白尿、肾功能异常及慢性肾脏病基础对妊高征患者妊娠结局的影响。 方法 采用回顾性分析方法，收集2017年9月至2018年9月于云南迪庆藏族自治州人民医院产科住院的1790例孕产妇中诊断符合妊高征的患者的临床资料并从中筛选肾损害患者。选取同期住院的227例正常妊娠孕产妇为对照组。比较妊高征伴肾损害患者与单纯妊高征及正常孕产妇，以及合并蛋白尿、肾功能异常及慢性肾脏病基础的妊高征患者与单纯妊高征患者在临床特征及妊娠结局方面的差异。多因素Logistic回归方法评估蛋白尿、肾功能异常及慢性肾脏病基础对妊高征患者妊娠结局的影响。 结果 123例妊高征患者，61例（49.6%）伴有肾损害，其中57例（46.3%）伴蛋白尿，15例（12.2%）伴肾功能异常，6例（4.9%）存在慢性肾脏病基础。与单纯妊高征及正常妊娠孕产妇相比，妊高征伴肾损害患者血压、血清肌酐、初产妇比例、剖腹产比例、早产、死胎/新生儿死亡、宫内发育受限、低体重儿及入住新生儿重症监护室（NICU）比例较高（均P<0.05），血清白蛋白、终止妊娠周数及新生儿Apgar评分较低（均P<0.05）。57例合并蛋白尿的患者临床指标及妊娠结局随蛋白尿增加呈恶化趋势。与非肾病综合征组及无蛋白尿组比较，肾病综合征组血清白蛋白降低，早产、低体重儿及入住NICU比例均增加（均P<0.05）。15例肾功能异常患者中13例（86.7%）为轻度异常（70 μmol/L<肌酐≤123 μmol/L）。与肾功能正常组相比，肾功能异常组血清肌酐、尿酸、发生子痫前期/子痫、胎儿宫内发育受限、低体重儿及入住NICU比例较高，血清白蛋白水平较低（均P<0.05）。合并慢性肾脏病的6例患者的蛋白尿程度在妊娠期均有增加，其中4例出现肾病综合征，2例肾功能异常，5例早产，2例死胎/新生儿死亡。多因素Logistic回归分析提示肾病综合征（OR=4.863，P=0.032）、肾功能异常（OR=7.550，P=0.017）及收缩压（OR=1.061，P=0.002）是妊高征患者不良妊娠结局的独立危险因素。 结论 高海拔地区妊高征伴肾损害发病率较高且影响妊娠结局。大量蛋白尿、肾功能异常及收缩压水平是妊高征患者不良妊娠结局的独立危险因素。

目的 回顾性分析抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）治疗并发感染患者的临床特征及危险因素。 方法 收集2012年1月1日至2017年12月31日在华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科住院确诊为AAV患者的临床资料。诱导缓解期治疗方案包括单用激素、激素联合环磷酰胺和激素联合其他免疫抑制剂。终点事件定义为中重度感染的发生。绘制患者治疗继发感染的生存曲线直观反映患者感染发生的时间。运用单因素及多因素Logistic回归分析AAV治疗并发感染的危险因素，并绘制淋巴细胞计数诊断中重度感染的受试者工作特征（ROC）曲线，评估其对中重度感染的预测价值。 结果 共纳入118例AAV患者，其中男性57例，女性61例，中位年龄57.5岁（16~87岁）。共63例（53.4%）AAV患者发生88次感染，54次（61.4%）发生在治疗后6个月内，其中前3个月内发生了46次（52.3%）。生存曲线显示感染主要发生在治疗开始后6个月内，尤其是前3个月。感染最常见部位是肺（62.5%），最常见病原体是细菌（51.1%）。多因素Logistic回归显示肺部受累（OR=4.44，95%CI 1.59~12.41）、随访中淋巴细胞中度减少（OR=5.69，95%CI 2.05~15.85）和重度减少（OR=36.28，95%CI 3.45~381.17）是AAV患者治疗继发感染的独立危险因素（均P<0.05）。ROC曲线显示淋巴细胞计数诊断中重度感染的曲线下面积为0.767（95%CI 0.64~0.89，P<0.05）；以淋巴细胞计数小于0.49×109/L（临界点），预测发生重度感染的敏感度为83.9%，特异度为71.9%。 结论 肺部受累、随访中淋巴细胞中度减少和重度减少是AAV患者治疗继发感染的独立危险因素，临床中应提高警惕，及时调整治疗方案，避免感染的发生。

目的 研究慢性肾衰竭（CRF）患者的肠道细菌和差异菌属变化，评估差异菌属对CRF的诊断价值及其与肾功能的相关性。 方法 收集2017年8月至2018年1月来自山西省人民医院肾内科的56例CRF患者（CRF组）和健康体检中心38例健康对照者的粪便标本。用高通量测序技术分析肠道细菌16S rDNA V3-V4高变区序列，对CRF患者和健康体检者的肠道细菌进行α、β多样性分析、物种组成分析、差异物种分析。用受试者工作特征曲线（ROC）分析肠道差异菌属对CRF的诊断价值；Pearson相关分析差异菌属与估算肾小球滤过率（eGFR）的相关性。 结果 与健康对照组比较，CRF组患者粪便的α多样性降低（P<0.05），两组间β多样性存在结构差异（P<0.050）。在菌门水平上，CRF组中疣微菌门（Verrucomicrobia）的丰度较健康对照组显著降低（0.70%比3.09%，P<0.001）。CRF组放线菌门（Actinobacteria）的丰度较健康对照组显著升高（1.48%比1.14%，P=0.036）。属水平上，CRF组患者粪便中艾克曼菌（Akkermansia）（0.96%比3.90%）、副翅菌属（Parasutterella）（0.47%比0.93%）、乳酸菌属（Lactobacillus）（0.07%比0.48%）的丰度较健康对照组显著降低（均P<0.010）；拟普雷沃菌属（Alloprevotella）（0.41%比0.04%）、梭菌属IV（Clostridium IV）（0.6%比0.1%）的丰度较健康对照组显著升高（均P<0.050）。ROC结果显示，差异菌属艾克曼菌（Akkermansia）诊断CRF的曲线下面积（AUC）为0.753，乳酸菌属（Lactobacillus）诊断CRF的AUC为0.792，两者联合检测诊断CRF的AUC为0.830，有较高的疾病诊断价值。Pearson相关分析结果提示，Lactobacillus丰度与eGFR水平呈显著正相关（R=0.29，P=0.029）。 结论 CRF患者的肠道细菌的多样性和结构都发生了变化。差异菌属Akkermansia和Lactobacillus对CRF有一定的疾病诊断价值。Lactobacillus菌属丰度与eGFR呈正相关。

目的 研究过敏性紫癜性肾炎患者肾组织中新月体类型与比例在肾脏预后分析中的作用。 方法 回顾性分析2005年1月至2015年12月在浙江大学医学院附属第一医院确诊的275例过敏性紫癜性肾炎患者临床病理资料，根据肾组织病理检查结果分为4组：无新月体（NC）组（99例）；仅有节段性新月体（SC）组（35例）；有大新月体且大新月体比例<25%（C1）组（122例）；有大新月体且大新月体比例≥25%（C2）组（19例）。肾脏预后不良终点事件定义为随访2年内估算肾小球滤过率（eGFR）较基线值下降30%以上，或随访期内血肌酐较基线值翻倍，或进入终末期肾病。用Kaplan-Meier生存曲线分析比较各组患者肾脏存活率的差异；多因素Cox回归模型分析肾脏预后不良的独立危险因素。 结果 各组患者年龄、肾外器官表现、平均动脉压等项目的差异无统计学意义。各组间血清肌酐水平（P=0.001）、eGFR（P=0.003）、尿蛋白量（P<0.001）的差异有统计学意义。各组患者球性硬化比例、系膜增生程度、间质炎症/纤维化等项目的差异无统计学意义。中位随访时间86（58，116）个月，NC组、SC组、C1组、C2组患者肾脏存活率分别为96.0%、100.0%、83.6%和68.4%。Kaplan-Meier生存分析结果显示各组患者肾脏存活率的差异有统计学意义（Log-Rank=23.24，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，有大新月体（HR=3.59，95%CI 1.34~9.62，P=0.008）和基线eGFR水平低[每增加1 ml·min-1·(1.73 m2)-1，HR=0.979，95%CI 0.968~0.989，P<0.001]是过敏性紫癜性肾炎肾脏预后不良的独立危险因素。 结论 有大新月体和基线eGFR低是过敏性紫癜性肾炎患者肾脏不良预后的独立危险因素。

目的 探讨进展性肾病大鼠模型肾皮质能量代谢的变化及其相关分子机制。 方法 以5/6肾切除模型大鼠为进展性肾病模型，分为手术组和假手术组，于造模完成后1周和12周处死大鼠，留取血液、尿液及肾脏标本。检测血尿素氮、血肌酐和24 h尿蛋白量以评估肾功能。PAS染色和天狼星红染色检测肾组织病理改变。液相色谱-质谱串联靶向代谢组学定量分析肾皮质能量代谢物的表达。实时荧光定量PCR检测肾皮质炎性因子（白细胞介素1β、白细胞介素6）、纤维化因子（纤连蛋白、Ⅰ型胶原）、糖酵解及三羧酸循环相关酶的mRNA表达。Western印迹检测肾皮质纤维化因子（纤连蛋白、Ⅰ型胶原）、沉默信息调节因子（SIRT-1）和肝脏激酶B1（LKB1）的蛋白表达。 结果 与假手术组比较，手术组大鼠造模后1周和12周肾功能指标升高，肾组织病理损伤明显，肾皮质炎性因子及纤维化因子的mRNA表达上调，同时纤维化蛋白表达也上调（均P<0.05），肾损伤随时间延长而加重。与假手术组比较，手术组大鼠1周时肾皮质糖酵解代谢物乳酸，三羧酸循环代谢物柠檬酸、异柠檬酸、草酰乙酸表达均上调，氧化磷酸化代谢物还原型辅酶Ⅰ表达上调（均P<0.05），三磷酸腺苷（ATP）无明显变化，而12周时异常代谢物表达进一步增加，如糖酵解代谢物丙酮酸、氧化型辅酶I及ATP表达下调（均P<0.05）。两组间磷酸戊糖途径代谢物还原型及氧化型辅酶Ⅱ差异均无统计学意义（均P>0.05）。与假手术组比较，手术组大鼠1周时肾皮质的糖酵解酶己糖激酶2、乳酸脱氢酶a的mRNA表达上调，三羧酸循环相关酶丙酮酸脱氢酶α、丙酮酸脱氢酶β、琥珀酸脱氢酶的mRNA表达下调（均P<0.05），12周时异常代谢酶mRNA表达进一步增加。1周时两组大鼠肾皮质LKB1和SIRT-1的蛋白表达差异无统计学意义，而12周时手术组LKB1、SIRT-1蛋白表达低于假手术组（均P<0.05）。 结论 在大鼠肾病进展过程中伴随肾纤维化和炎性反应，其肾皮质发生能量代谢改变。代谢改变表现为糖酵解增强，氧化磷酸化功能下降，且随病程进展而加重，其机制与能量调节蛋白LKB1及SIRT-1受抑制有关。

中心静脉导管由于操作用时短并能即刻使用，是临床上常选择的血管通路，但导管相关并发症仍然是一个严重的问题。我们报告1例维持性血液透析患者行长期透析导管植入术误穿胸腔致血胸的诊治过程，并结合文献分析该并发症的相关临床表现、诊断、治疗及预防方法。

本研究报道1例少见的单克隆免疫球蛋白异常组织沉积引起的冷球蛋白血症。患者男，65岁，反复双下肢水肿半年，加重1个月。临床表现为肾病综合征、慢性肾功能不全。血清免疫固定电泳发现单克隆IgM-κ轻链；骨髓穿刺活检镜下少量浆样细胞（约5%）；肾组织穿刺活检：光镜膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光IgM（4+）、IgA（2+）、C3（3+）、C1q（3+），电镜下电子致密物为纤维样特殊改变。血冷球蛋白1802.54 mg/L。诊断为单克隆免疫球蛋白相关冷球蛋白血症肾炎，是具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病。

常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常见的单基因遗传性肾病。近年来，几项大型临床随机对照试验表明，托伐普坦（tolvaptan）能有效抑制ADPKD患者肾囊肿生长，延缓肾功能恶化。目前，该药已获美国食品和药物管理局（FDA）批准，用于治疗快速进展型成年ADPKD患者。2018年10月，美国肾脏病学会会刊在线发表了托伐普坦治疗快速进展型ADPKD的临床实践指南，详尽介绍了应用托伐普坦治疗ADPKD的适宜人群、药物剂量选择以及不良反应评估与处理等内容。本文即为该项指南的解读。

Lon蛋白酶是由核基因Lonp1（PRSS15）编码的、高度保守、具有多种生物功能的同质寡聚环状蛋白酶。它具有ATP依赖性的蛋白水解功能，也能与线粒体DNA结合及发挥分子伴侣功能等线粒体调控作用。近年来，随着研究的深入，Lon蛋白酶在疾病中的作用及其与衰老的密切联系越来越受关注。本文系统综述了Lon蛋白酶的结构与功能，总结其在遗传性线粒体病、肿瘤生物学、肾小管纤维化与慢性肾脏病发病过程和衰老中的作用，分析探讨Lon蛋白酶抑制剂在治疗疾病、延缓衰老中的可行性及潜在价值。

液体活检是近年来发展较快的一项检测技术，该技术目前已在多个领域取得了诸多突破性进展。随着液体活检研究技术的发展和研究成果的积累，液体活检在临床中的应用日益广泛。然而液体活检在肾脏病诊治方面的进展报道较少，我们通过对肾脏液体活检与传统肾脏活检的区别、肾脏液体活检的检测标本及肾脏液体活检的临床应用等方面的研究进行综述，讨论液体活检在肾脏疾病诊治领域的临床应用及其发展前景。