2019年 · 第35卷第03期

目的 探讨IgA肾病（IgAN）合并急性肾小管间质肾病（ATIN）的临床病理特点及预后。 方法 北京大学第一医院肾内科IgAN随访队列中合并ATIN患者74例。采用分层抽样的方法，按照1∶1比例选择IgAN不合并ATIN患者74例。分层抽样的指标包括年龄、性别、随访时间及牛津分型中系膜细胞增生（M）、毛细血管内细胞增生（E）、节段性肾小球硬化或球囊粘连（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）、细胞/细胞纤维新月体（C）。回顾性分析两组患者的临床病理特点及肾脏预后。终点事件采用复合终点，包括终末期肾病（ESRD）、估算的肾小球滤过率（eGFR）下降>50%和eGFR下降>30%。Kaplan-Meier法计算并比较肾脏生存率，通过Cox回归模型分析肾脏预后的独立影响因素。 结果 IgAN合并ATIN与不合并ATIN相比，肾活检时血肌酐显著升高[（185.6±83.2）μmol/L比（146.3±69.2）μmol/L，P=0.010]，急性肾脏病（AKD）发生率更高（31.1%比5.4%，P<0.001），激素和（或）免疫抑制剂治疗的比例显著增多（86.5%比58.1%，P<0.001）。随访1年内IgAN合并ATIN组平均eGFR明显上升[（39.7±14.6）ml·min-1·(1.73 m2)-1比（47.2±19.9）ml·min-1·(1.73 m2)-1，P=0.017]，而不合并ATIN组无明显变化[（60.0±30.5）ml·min-1·(1.73 m2)-1比（59.0±31.7）ml·min-1·(1.73 m2)-1，P=0.567]。IgAN合并ATIN组中位随访时间23.0个月，IgAN不合并ATIN组中位随访时间30.0个月，两组患者在随访时间内肾脏生存率差异无统计学意义，合并ATIN不是终点事件的独立影响因素。IgAN合并ATIN存在AKD的患者肾脏生存率比非AKD的患者高（Log-rank检验，χ2=5.293，P=0.021），多因素回归分析提示存在AKD的患者出现肾脏终点事件的风险下降79.2%（HR=0.208，95%CI：0.046~0.939，P=0.041）。 结论 IgAN中存在合并了ATIN这一特殊病理表型的一组患者，IgAN合并ATIN且临床存在AKD患者肾脏终点事件发生的风险较非AKD下降79.2%。

目的 检测原发性肾病综合征（PNS）患儿血清及尿液中可溶性程序性死亡受体1（sPD-1）和可溶性程序性死亡配体1（sPD-L1）水平，并探讨其临床意义。 方法 病例来自苏州大学附属儿童医院2017年7月至2017年11月收住入院的PNS患儿，按照PNS病程分为发作期组（36例）和缓解期组（33例）。选取同时期因入学体检或偏矮偏胖在儿童保健科门诊和内分泌科住院部体检的健康儿童30例为健康对照组。收集血清和尿液标本，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清及尿液中sPD-1和sPD-L1水平。Pearson和Spearman相关法分析血清和尿液sPD-1、sPD-L1水平与淋巴细胞亚群、尿微量蛋白水平的相关性。 结果 PNS缓解期组患儿血清sPD-1含量明显低于健康对照组[1.60（0.48，8.15）ng/ml比7.38（2.15，19.02）ng/ml，P<0.01]；发作期组患儿尿液sPD-1水平高于缓解期组和健康对照组[1.21（0.61，2.56）比0.51（0.31，0.97）pg/μg，P<0.001；1.21（0.61，2.56）比0.82（0.34，1.15）pg/μg，P<0.01]。发作期组和缓解期组患儿血清和尿液中sPD-L1水平均高于健康对照组（均P<0.001）。发作期组血清sPD-1水平与外周血CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+T细胞计数和CD3-CD19+、CD19+CD23+B细胞计数呈正相关（r值分别为0.537、0.478、0.454、0.429和0.374；P值分别为0.002、0.008、0.012、0.018和0.042）。发作期组患儿尿液sPD-1水平和24 h尿微量白蛋白/体重比值（24 h UmAlb/Wt）、尿N乙酰氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐比值（UNAG/Cr）及β2微球蛋白/尿肌酐比值（Uβ2MG/Cr）呈正相关（r值分别为0.409、0.588和0.276；P值分别为0.016、0.000和0.032）。 结论 PNS患儿血清和尿液sPD-1、sPD-L1水平动态变化提示PD-1/PD-L1信号通路可能参与了PNS的发生发展过程。

目的 从肾活检病理角度分析2004—2017年儿童肾脏疾病的构成特征及其变化。 方法 回顾性收集并分析2004年4月至2017年12月在东部战区总医院就诊的0~18岁肾脏病患儿的临床及病理资料，并与1982年6月至2004年3月本院的1611例0~18岁患儿肾脏病理资料数据进行比较。 结果 研究共纳入经肾活检的各种肾脏疾病9925例，男女比例为1.79∶1，原发性肾小球疾病占66.14%，继发性肾小球疾病占28.00%。原发性肾小球疾病前5位依次为：IgA肾病（IgAN，19.11%）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN，16.07%）、微小病变（MCD，14.20%）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS，6.19%）、膜性肾病（MN，4.70%）；男性患儿前5位与之相同，依次为IgAN（13.12%）、MsPGN（11.20%）、MCD（10.63%）、FSGS（4.55%）、MN（2.54%）；女性患儿为IgAN（5.99%）、MsPGN（4.87%）、MCD（3.57%）、MN（2.16%）、FSGS（1.63%）；继发性肾小球疾病前3位为紫癜性肾炎（HSPN，17.74%）、狼疮肾炎（LN，8.23%）、血管炎肾损害（1.82%）。在各型肾脏疾病中，除了LN女性患儿比例高于男性外，其余均表现男性患儿比例高于女性；在病例数绝对值方面，HSPN在6~13岁儿童男女均居第1位，超过LN；14~18岁女性LN、男性IgAN分别病例数最多；女性MN病例数有增长趋势；感染后肾炎高峰年龄为12~14岁。在前后资料对比中发现，2004年以后继发性肾小球疾病中HSPN和LN的总占比上升，感染后肾炎的占比较2004年前降低。 结论 原发性肾小球疾病仍是我国儿童肾脏病的主要疾病。免疫异常导致的肾小球疾病比例增加，感染后肾炎比例下降。这些儿童肾脏疾病谱的变化可为临床儿科医生对肾脏疾病的诊断、治疗、预防提供参考，为流行病学研究提供中国儿童人群的数据。

目的 探究持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的发生状况，并分析MS与患者预后的相关性。 方法 回顾性分析2002年6月1日至2018年4月30日在郑州大学第一附属医院行腹膜透析治疗并规律随访的患者，根据MS诊断标准，将患者分为MS组与非MS组，随访至2018年7月31日。比较两组患者的临床资料、代谢指标及临床结局差异，以Kaplan-Meier生存曲线比较两组患者的生存率；以Cox回归分析分析患者全因死亡及心血管疾病（CVD）死亡的危险因素。 结果 本研究共纳入516例CAPD患者，年龄（47.29±12.20）岁，其中男性340例（65.9%），女性176例（34.1%），随访时间中位数为20（9，39）个月。依据MS诊断标准，患者被分为MS组（210例，40.7%）和非MS组（306例，59.3%）；在临床治疗基线时，两组在年龄、教育背景、腹透龄、吸烟史及饮酒史等方面差异无统计学意义（均P>0.05），而MS组患者更多暴露于高浓度葡萄糖腹透液（P<0.05）；在临床化验及代谢指标方面，MS组患者的体重指数、血磷、血糖、血钾、三酰甘油、胆固醇及收缩压水平显著高于非MS组，血高密度脂蛋白水平明显低于非MS组，差异均有统计学意义（均P<0.05），其余各指标两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，MS组患者累积生存率明显低于非MS组，差异有统计学意义（Log-rankχ2=14.87，P<0.001）；若以CVD死亡作为终点事件，非MS组患者累积生存率明显高于MS组（Log-rankχ2=14.49，P<0.001）。多因素Cox回归分析校正混杂因素后显示，合并MS、高4 h腹透液肌酐/血肌酐比值（4hD/Pcr）是CAPD患者全因死亡（HR=1.982，95%CI 1.240~3.168，P=0.004；HR=3.855，95%CI 1.306~11.381，P=0.015）及CVD死亡（HR=2.499，95%CI 1.444~4.324，P=0.001；HR=5.799，95%CI 1.658~20.278，P=0.006）的独立危险因素。 结论 CAPD患者的MS患病率较高，合并MS、高4hD/Pcr是CAPD患者全因死亡和CVD死亡的独立危险因素，可作为CAPD患者治疗结果及长期预后预测的有价值指标。

目的 探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）与系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）疾病活动的相关性，及SLE患者不同脏器受累时的NLR变化情况。 方法 选取2010—2018年中南大学湘雅医院风湿免疫科确诊的初治SLE患者155例为SLE组，135例健康体检者为健康对照组。根据SLE患者有无肾脏受累或浆膜炎，将SLE患者分为狼疮肾炎组（LN组）和无狼疮肾炎组（无LN组）、浆膜炎组和无浆膜炎组；根据系统性红斑狼疮疾病活动度指数2000（SLEDAI-2000）将患者分为轻中度疾病活动组（SLEDAI评分<15分）和重度疾病活动组（SLEDAI评分≥15分），分别比较以上各组的NLR值。同时利用Spearman相关分析分析NLR与SLE患者实验室指标的相关性，采用多重线性回归模型分析NLR与SLE疾病活动度之间的关系，通过绘制受试者工作特征曲线（ROC）评价NLR在SLE诊断及活动性评估中的价值。 结果 （1）SLE患者的NLR值明显高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。（2）LN组的NLR值高于无LN组，合并浆膜炎SLE患者的NLR值高于无浆膜炎组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。（3）重度疾病活动组SLE患者的NLR值高于轻中度疾病活动组，差异有统计学意义（P<0.01）。（4）SLE患者的NLR分别与C反应蛋白（CRP）（rs=0.188，P=0.019）、SLEDAI评分（rs=0.264，P=0.001）呈正相关，与血清总蛋白（rs=-0.250，P=0.002）、血清白蛋白（rs=-0.329，P<0.001）呈负相关。（5）多重线性回归分析示NLR与SLE疾病活动独立相关（B=0.351，95%CI 0.012~0.690，t=2.047，P=0.042）。（6）根据ROC曲线，NLR用于诊断SLE的最佳截断值为2.17（敏感性为60.0%，特异性为83.1%，AUC=0.744），预测SLE患者重度疾病活动的NLR最佳截段值为3.28（敏感性为58.5%，特异性为78.1%，AUC=0.700）。 结论 NLR与SLE患者的肾脏受累、浆膜炎及疾病活动密切相关，提示其作为一种新的炎症指标，对评估SLE疾病活动及脏器受累具有重要意义。

目的 观察和比较裸支架与覆膜支架植入术治疗血液透析患者中心静脉完全闭塞的早中期临床疗效。 方法 入选2015年1月至2017年1月中山大学附属第一医院的66例中心静脉完全闭塞的血液透析患者为研究对象，所有患者均接受经皮腔内血管成形术（PTA）+支架植入治疗，支架植入成功且随访资料完整。按植入支架类型不同分为裸支架组（n=46）和覆膜支架组（n=20）。比较两组的手术成功率、术后疗效及术后第1、3、6、9、12个月的初次通畅率。 结果 66例患者术后第2天临床症状明显好转。裸支架组患者术后第1、3、6、9、12个月的初次通畅率分别为97.83%、95.65%、69.56%、41.3%、34.78%；覆膜支架组术后第1、3、6、9、12个月的初次通畅率分别为100%、100%、95%、65%、60%。两组术后第9、12个月初次通畅率的差异有统计学意义（均P<0.05）。裸支架组中位通畅时间为（8.52±0.49）个月，覆膜支架组中位通畅时间为（10.30±5.32）个月，两组间的差异有统计学意义（P=0.046）。 结论 支架植入治疗血液透析患者中心静脉完全闭塞可获得较好的临床疗效，覆膜支架植入有更好的中期通畅率及中位通畅时间。

目的 探讨褪黑素（MT）对高糖刺激小鼠系膜细胞（SV40）的增殖、Toll样受体4（TLR4）信号通路及炎性因子表达的影响。 方法 分组：甘露醇对照组（30 mmol/L甘露醇），正常对照组（5 mmol/L葡萄糖），对照（5 mmol/L葡萄糖）+1000 μmol/L MT组，高糖组（25 mmol/L葡萄糖），高糖+10、100、1000 μmol/L MT组及高糖+TLR4抑制剂（TAK242）组。（1）利用CCK-8细胞毒性试剂盒检测细胞活力，EdU试剂盒测定细胞增殖。利用细胞免疫荧光观察TLR4的表达及核因子κB（NF-κB p65）的入核情况。（2）实时定量PCR检测TLR4 mRNA表达，实时定量PCR及ELISA法分别测定各组细胞下游炎性因子单核细胞趋化因子-1（MCP-1）、白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的mRNA和蛋白分泌水平；Western印迹检测TLR4通路蛋白TLR4、髓样分化因子88（MyD88）、β干扰素TIR结构域衔接蛋白（Trif）、磷酸化干扰素调节因子3（p-IRF3）和磷酸化NF-κB抑制蛋白（p-IκB）的表达。 结果 高糖可刺激系膜细胞增殖，促进TLR4表达、NF-κB p65核转移，而MT和TLR4抑制剂均可抑制上述现象，且MT的抑制作用呈浓度依赖性。与正常对照组比较，高糖刺激不仅上调TLR4、MCP-1、IL-1β和TNF-α mRNA的表达（均P<0.05），而且MyD88、Trif、p-IRF3、pI-κB的蛋白表达也明显增加（均P<0.05）。与高糖组比较，高糖+10、100、1000 μmol/L MT组及高糖+TAK242组TLR4表达下调的同时，MyD88、Trif、p-IRF3、pI-κB、MCP-1、IL-1β、TNF-α的表达也降低了（均P<0.05），且MT的干预作用呈浓度依赖性。 结论 高糖刺激增加了系膜细胞的增殖，MT可通过TLR4信号通路抑制高糖诱导的系膜细胞增殖和炎性因子表达。

回顾性分析兰州大学第二医院2008—2017年10年间1828例肾活组织检查的病理资料，研究甘肃地区肾脏疾病病理类型分布，探讨该地区肾脏疾病谱构成及流行病学特点。结果显示，原发性肾小球疾病仍为甘肃地区最常见的肾小球疾病，以膜性肾病最常见，继发性肾脏疾病以狼疮肾炎多见，过敏性紫癜性肾炎和病毒性肝炎相关性肾炎的发病率明显高于其他地区，糖尿病肾病及血管炎肾损害的比例逐渐增多。

报告1例结核性腹膜炎伴高钙血症和慢性肾脏病急性加重病例，结核性腹膜炎经腹膜活组织检查、病原学检查确诊。经水化、利尿、使用降钙素以及后续的抗结核治疗，患者肾功能好转，血钙恢复正常。结核患者高钙血症发生率2%~25%，结核病伴高钙血症可以通过多种途径引起急性肾损伤。临床上对排除了肿瘤及甲状旁腺功能亢进的高钙血症患者，应考虑结核的可能。肾功能急性减退病例应常规检查血钙，排除高钙血症引起的肾功能急性减退。

本例患儿表现为小头畸形、光敏感、生长及智能等发育迟缓、早老面容、肾病综合征、肾功能衰竭的科凯恩综合征，合并鱼鳞病。全外显子测序发现患儿CSA基因（ERCC8基因）c.394-c.398delTTACA纯合缺失突变，p.L132Nfs*6（p.leu132Asnfs*6），父母及弟均为杂合突变；患儿及父弟均为FLG基因的杂合突变，c.7669（exon3）C>A，p.P2557T（pro2557Thr）。

本研究拟回顾性评估锐性开通技术在治疗中心静脉闭塞性疾病（central venous obstructive disease，CVOD）中的有效性及安全性。收集2015年1月至2016年12月期间于四川大学华西医院诊断CVOD且在中心静脉血管成形中使用锐性开通技术的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者。治疗指征：中心静脉闭塞导致的动静脉内瘘障碍。记录患者一般资料、影像学特点、治疗指征、手术成功率、并发症等有效性与安全性指标，进行分析并随访。结果发现，共有19例CVOD患者使用锐性开通术，手术成功率为94.7%（18/19），1例患者因右锁骨下静脉伴右无名静脉闭塞而未能开通，所有患者均未出现气胸、血胸、动脉损伤等并发症。本研究初步总结了锐性开通在MHD合并CVOD患者中的诊治经验，认为该技术具有一定的手术风险与技术难度，需在具有丰富介入操作经验的情况下谨慎开展。

报道1例腹膜透析行胃肠镜检查后肠壁出血继发腹膜炎病例，经积极治疗和护理，患者无肠壁再出血，腹膜炎治愈出院。我们认为仔细评估内镜诊治风险、重视预防性使用抗生素、注重个体化管理是主动性预防内镜相关性并发症和腹膜炎发生的关键。

近年的研究发现表达或功能异常的长链非编码RNA（long non-coding RNA，lncRNA）与肾脏疾病的发生发展过程息息相关。本文就lncRNA在急性肾损伤、糖尿病肾病、炎性反应和纤维化相关单侧输尿管梗阻性肾病、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎及遗传性多囊肾病等肾脏疾病的发生发展过程中的研究进展进行综述，以期为肾脏疾病的临床诊疗提供新靶点。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是目前引起终末期肾病的首要原因，已成为严重危害人类健康的公共性疾病，深入探讨DKD的发病机制并寻找有效的治疗手段对改善DKD预后至关重要。传统观念认为，足细胞损伤是DKD发生发展的关键环节。最新证据表明，肾小球内皮细胞（glomerular endothelial cell，GEC）损伤在DKD发生发展中也起着重要的作用。进一步研究显示，足细胞与GEC存在许多共同的信号途径，两者之间的对话在DKD的发生发展过程中起重要作用。在DKD发生时，足细胞损伤后血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血管生成素-1（angiopoietin 1，Ang-1）、信号素（semaphorins，Sema）、基质细胞衍生因子1（stromal cell-derived factor 1，SDF-1）等信号分子的异常分泌促进了内皮细胞损伤，同时损伤的GEC分泌的肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）、胰岛素样生长因子结合蛋白（insulin-like growth factor binding proteins，IGFBPs）、胞外囊泡（extracellular vesicles，EVs）、Krüppel样因子2（Krüppel-like factor 2，KLF2）等信号分子的异常亦可作用于足细胞，引起不同程度的足细胞结构与功能的改变。因此，探讨两者之间的对话对阐明DKD的发病机制、寻找治疗DKD的新策略具有积极意义。

临床前和临床研究显示间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）能延缓慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的进展。MSCs主要通过旁分泌效应（如外泌体）改变细胞微环境发挥其治疗作用。MSCs产生的外泌体携带的mRNA、微小RNA（miRNA）和蛋白质通过调节内源性分子调节细胞凋亡、炎症、纤维化和血管生成来拯救受损细胞，从而发挥保护作用。肾脏微血管损伤伴随肾脏慢性缺氧是CKD最常见的原因之一。本文对MSCs来源外泌体与CKD的发病和治疗等的关系进行综述，重点探讨MSCs来源外泌体通过肾脏微血管损伤修复从而延缓肾间质纤维化的可能机制，并讨论它们在个体化治疗中的治疗潜力。