2019年 · 第35卷第01期

目的 探讨磷脂酶A2受体（PLA2R）相关特发性膜性肾病（IMN）的病程特点，以临床缓解为终点事件，探究非免疫抑制和免疫抑制治疗的治疗效果及影响因素。 方法 选取2012年至2017年在复旦大学附属华山医院诊治随访的IMN患者，收集患者基线和后续随访的临床资料，进行肾组织PLA2R和血清PLA2R抗体检测，在PLA2R相关IMN患者群体中观察抗体滴度与疾病发展的相关性，并分析影响临床缓解的相关因素。 结果 本研究共纳入120例患者，其中PLA2R相关IMN患者107例（89.2%）。在PLA2R相关IMN中，随访期内有35.5%自发缓解，其中PLA2R抗体滴度低、肾活检时血清白蛋白水平高的患者自发缓解比例较高（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析示男性是PLA2R相关IMN患者自发缓解的独立危险因素（OR=0.060，95%CI 0.007~0.493，P=0.009），肾活检时血清白蛋白水平高（OR=1.480，95%CI 1.144~1.932，P=0.004）、3个月血清白蛋白上升幅度大（OR=2.040，95%CI 1.322~3.151，P=0.001）是自发缓解的独立保护因素。42.1%患者接受免疫抑制治疗，诱导缓解率为70.7%，治疗基线血清白蛋白水平高是PLA2R相关IMN患者诱导缓解的独立保护因素（OR=1.268，95%CI 1.014~1.585，P=0.038）。 结论 PLA2R相关IMN在IMN患者中占主要部分，在随访期内其自发缓解率达35.5%，其中肾活检时血清白蛋白水平高、PLA2R抗体滴度低的IMN患者自发缓解率较高。接受免疫抑制治疗的患者的诱导缓解率达70.7%。血清白蛋白水平可有效预测自发缓解及免疫抑制治疗反应。

目的 探讨肝切除术患者术后继发急性肾损伤（AKI）的危险因素，构建肝切除术后继发AKI的列线图（Nomogram）预测模型，为临床相关治疗方案的选择及改善手术患者的预后提供指导。 方法 纳入2012年10月至2018年7月在青岛大学附属医院接受肝切除术的2769例患者为研究对象，参照2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制订诊断标准诊断肝切除术后AKI的发生情况，入选对象分为AKI组（n=133）和非AKI组（n=2636）；按入组时间段不同分为训练组（n=2050）和测试组（n=719）。比较AKI组与非AKI组患者术前临床资料、住院时间及院内病死率的差异，应用Cox回归方程分析肝切除术后继发AKI的危险因素。建立肝切除术后继发AKI的Nomogram预测模型，采用受试者工作曲线（ROC）和一致性曲线评估和验证预测模型的准确性。 结果 2769例肝切除患者术后继发AKI的发生率为4.8%（133/2769）。与非AKI组相比，AKI组患者术前血白蛋白、血红蛋白、红细胞压积水平较低；血转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶、三酰甘油、乳酸脱氢酶及纤维蛋白原水平较高（均P<0.050）；术前用阿司匹林的比例较高（P<0.001）；手术持续时间较长（P=0.002）；开腹比例较高（P<0.001）；院内病死率较高（P<0.050）；住院天数较长（P<0.050）。多因素Cox回归分析结果显示，高三酰甘油血症、低白蛋白血症、高碱性磷酸酶血症、高谷草转氨酶血症、开腹手术、术前肾小球滤过率降低、术前应用阿司匹林、手术持续时间长是术后发生AKI的独立危险因素（均P<0.050）。将上述指标纳入肝切除术后继发AKI的Nomogram预测模型，ROC曲线下面积（AUC）为0.764，测试组AUC为0.781。 结论 Nomogram模型预测肝切除术患者术后继发AKI的准确度较高，有助于肝切除术患者的术前评估、手术方式的选择及改善患者预后。

目的 观察合并急性肾损伤（AKI）的脑-心双死亡器官捐献（DBCD）供肾肾移植的临床治疗效果，总结合并AKI供肾的评估和应用经验。 方法 回顾性分析佛山市第一人民医院2011年9月至2015年9月间45例DBCD供者和对应80例受者肾移植的临床资料，根据供者入住重症监护室（ICU）时的血肌酐（Scr）和尿量水平将DBCD供者分为AKI组（26例）与非AKI组（19例），相应的80例受者根据供者情况分为AKI组（46例）与非AKI组（34例），比较两组供者移植肾获取前的主要指标，比较两组受者术后各种并发症发生率、术后1年人和肾存活率。 结果 45例供者中26例发生AKI，发生率为57.8%。AKI组供者术前血肌酐水平显著高于非AKI组（P<0.01）。AKI组与非AKI组受者术后功能延迟恢复（DGF）发生率分别为21.7%和8.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。AKI组受者术后1年血肌酐水平显著高于非AKI组[（134.9±63.4）μmol/L和（106.6±28.2）μmol/L，P<0.05]，但两组受者术后1年人、肾存活率差异并无统计学意义（均P>0.05）。 结论 供肾合并AKI对移植术后受者DGF发生率及术后1年人、肾存活不会带来更差的影响。合并AKI的DBCD供肾可作为扩大供肾来源的途径。

目的 分析24 h微量白蛋白尿（MAU）与心血管疾病危险因素的相关性。 方法 采用多阶段整群随机抽样方法，研究对象来自2013年10月至2014年3月居住在山东和江苏省4个县的2400名居民，年龄18~69岁。检测所有入选者24 h MAU，比较不同人群微量白蛋白尿发生率，分析危险因素聚集与尿微量白蛋白的关系。采用多因素Logistic回归法分析影响MAU发生的危险因素。 结果 2265名调查对象纳入研究，其中有MAU者203例，发生率为8.96%（203/2265，95%CI：7.82~10.21），肥胖、高血压、糖尿病、高三酰甘油（TG）血症和低高密度脂蛋白血症人群MAU发生率分别为14.65%（63/430）、12.53%（104/830）、20.22%（36/178）、15.57%（64/411）和11.99%（53/442），明显高于相对应健康人群，组间比较差异有统计学意义（均P<0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，肥胖、高血压、糖尿病和高TG血症为发生MAU的危险因素，OR（95%CI）分别为1.491（1.016~2.265）、1.660（1.190~2.314）、2.291（1.494~3.515）、1.734（1.205~2.495）。随着危险因素聚集个数增加，尿微量白蛋白水平和发生率都呈现上升趋势。 结论 肥胖、高血压、糖尿病和高TG血症等心血管疾病危险因素是影响MAU发生的危险因素。

目的 调查腹膜透析（PD）患者不宁腿综合征（RLS）患病率并分析其相关危险因素。 方法 本研究为横断面研究，选择2017年1月至2017年12月在苏州大学附属第二医院腹膜透析中心接受维持性腹膜透析患者为研究对象。用流行病学现场调查的方法，依据国际不宁腿综合征研究组2014年RLS诊断标准对腹膜透析患者进行RLS的筛查。收集入选者临床资料及相关实验室检查，比较RLS组与非RLS组患者相关临床指标的差异。用Logistic回归法分析RLS的相关危险因素。 结果 396例PD患者筛查出RLS 76例，RLS患病率为19.2%。与非RLS组比较，RLS组患者透析龄较长，24 h尿量较少，血全段甲状旁腺素（iPTH）及碱性磷酸酶（AKP）水平较高（均P<0.05）。两组在原发病占比、性别、年龄、体重指数、血压、血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、血钙、血磷、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、估算肾小球滤过率（eGFR）、总尿素清除指数（Kt/V）、总肌酐清除率（Ccr）等项目上的差异无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，长透析龄（OR=1.010，95%CI 1.001~1.018，P=0.022）、高血AKP（OR=1.005，95%CI 1.001~1.010，P=0.021）是腹膜透析患者发生RLS的独立危险因素。 结论 腹膜透析患者RLS患病率高，长透析龄、高血AKP水平是发生RLS的独立危险因素。

目的 调查研究环磷酰胺（CTX）联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病（IMN）患者的疗效，并分析其影响因素，评估因CTX治疗效果不佳而调整用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）后的疗效。 方法 采用回顾性队列研究的方法，入选2007年1月1日至2016年12月1日经广西壮族自治区人民医院肾脏科肾活检确诊的228例IMN患者为研究对象，所有入选者均接受CTX联合糖皮质激素治疗。二元Logistic多因素回归法分析患者首次治疗获临床缓解的基线临床病理预测因素。 结果 首次CTX联合糖皮质激素治疗228例IMN的总缓解例数（包括完全及部分缓解）为188例（82.5%），其中完全缓解（CR）141例（61.8%），CR的中位时间为8（6，12）个月，部分缓解（PR）的中位时间为3（1，4）个月。总体中位随访时间为25（13，43）个月。与缓解组比较，未缓解组患者血白蛋白水平较低，24 h尿蛋白量、血补体C3、C4水平较高，病理分期较轻（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果提示，基线血白蛋白、补体C4水平及病理分期是IMN患者获临床缓解的独立预测因素。24例未缓解患者调整用CNI治疗，6个月总缓解率为66.7%（16/24），12个月总缓解率为77.3%（17/22）。 结论 基线血白蛋白、血补体C4水平及病理分期是CTX联合糖皮质激素治疗IMN患者获临床缓解的独立预测因素。CTX联合糖皮质激素治疗未获缓解患者调整CNI用药后仍能获得较高的缓解率。

目的 探讨微小RNA-148b（miRNA-148b）在高糖诱导肾小管损伤中表达变化及其作用机制。 方法 体外培养人肾小管上皮细胞（HK-2细胞），分为正常糖组、甘露醇高渗对照组、高糖组，培养48 h后，实时定量PCR法检测miRNA-148b表达；采用2',7'-二氯二氢荧光素二乙酸酯（DCFH-DA）在荧光显微镜下检测细胞内活性氧（ROS）水平；Western印迹检测HK-2细胞腺苷单磷酸活化蛋白激酶α1（AMPKα1）、NOX2、NOX4、Bcl-2、cleaved-caspase3的蛋白表达。 结果 培养48 h后，与正常糖组相比，高糖组、高渗组HK-2细胞内miRNA-148b表达上调（P<0.01），ROS产生增多（P<0.01），NOX2、NOX4蛋白表达增多（均P<0.01），AMPKα1蛋白和抗凋亡蛋白Bcl-2蛋白表达减少（均P<0.01），线粒体凋亡通路相关蛋白cleaved-caspase3蛋白表达增加（P<0.01），差异均有统计学意义。 结论 高糖上调体外培养HK-2细胞miRNA-148b的表达，靶向抑制AMPKα1的表达，促进NOX2、NOX4表达，活性氧产生增多，活化线粒体凋亡途径，激活caspase酶，诱导HK-2细胞凋亡。高糖的肾小管毒性部分是渗透压的影响。miRNA-148b可能参与了糖尿病肾病病理损伤的发生，有望成为糖尿病肾病新的治疗靶点。

本研究为单中心、回顾性队列研究，通过纳入2012年7月至2018年3月在海南医学院第一附属医院肾内科住院行腹膜透析置管术的慢性肾脏病（CKD）5期患者79例，按置管术后出血与否，分为出血组（8例）和未出血组（71例），对两组患者的临床基本资料及术前、术后7 d内凝血系统相关数据（血红蛋白、血小板、凝血功能）进行分析，旨在探讨及分析CKD 5期患者腹膜透析置管术后出血的相关因素。结果发现，两组患者年龄、性别、病因以及术前尿素氮、血白蛋白、血小板计数、分布宽度及比容的差异均无统计学意义（均P>0.05）。同时，术前出血组总血钙、血红蛋白、肾小球滤过率低于未出血组，血肌酐及血小板体积高于未出血组，且术前及术后的凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）较未出血组延长，术后纤维蛋白原（Fbg）、抗凝血酶III（AT-III）下降，D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP）增高（均P<0.05）。针对手术前后凝血指标进行配对t检验结果显示，手术可导致患者凝血功能发生异常，手术前后两组患者的FDP、D-二聚体的差异有统计学意义（P<0.05），术后两者均较前升高。二元Logistic回归分析显示，血钙、AT-III是影响出血的保护因素，而肌酐是独立危险因素。作者认为，通常情况下大多数腹膜透析置管术后出血患者不需要二次手术，出血持续时间短，术后发生纤溶亢进较少，经止血、局部处理及积极抗纤溶可治愈。针对腹膜透析置管术后出血致纤溶亢进情况，在术前充分评估、术后严密观察的基础上，对于术前总血钙低、血肌酐高、AT-III低且CKD分期高的患者，应预防术后继发性纤溶亢进发生；若发生，治疗及时得当可使病情及早得到控制。

草酸盐肾病为高草酸尿症导致草酸钙结晶沉积在肾小管而引发的肾损伤，是急性肾损伤少见病因。本文报道一例34岁男性，因外源性草酸盐摄入过度引起草酸盐肾病导致移植肾急性肾损伤，经过水化、碱化治疗肾功能恢复。

报告一例早发型成年多囊肾。针对多囊肾患者基因组DNA目标区域，采用高通量测序（NGS）的方法行PKD1基因的致病性突变分析；用多重连接探针扩增技术（MLPA）验证检测到的PKD1基因的外显子缺失区域。NGS结果提示：先证者携带chr16:2137863-2153896杂合缺失，该缺失区域包含了PKD1基因23外显子-3'非翻译区（untranslated region，UTR）。MLPA结果显示：先证者的PKD1基因23-46外显子杂合缺失。PKD1基因新发突变23外显子-3'UTR杂合缺失可能是该早发型多囊肾患者的致病因素。

本文报道了1例进食大量水果酵素后引起急性肾损伤患者的肾脏病理改变及临床治疗过程，肾脏病理为亚急性肾小管间质肾病伴肾小球轻微病变，经中等量激素联合百令胶囊治疗，肾功能较前明显恢复，为临床治疗此类疾病提供了更多的理论依据。

镁是人体内重要的阳离子，参与体内重要的生理功能，如骨代谢、心血管功能、神经传导等。近年来，血镁水平异常对终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）透析患者的影响逐渐受到重视。血镁异常在透析患者中并非少见，但是研究结果不尽相同。低镁血症、高镁血症对透析患者心血管疾病、骨矿物质代谢等方面有着不同程度的影响。本文将就ESRD透析患者血镁水平异常的发生率、影响因素及对透析患者的影响作一介绍。

IgA为主型感染相关性肾小球肾炎是近年新发现的感染后肾小球肾炎的一种特殊类型。光镜和电镜下表现类似于感染后肾小球肾炎，免疫荧光检查显示为以IgA为主的颗粒样沉积在肾小球系膜区或毛细血管壁分布，常伴C3沉积。我们基于目前国内外对IgA为主型感染相关性肾小球肾炎的相关研究，从该病的发病机制、临床特征、病理特征、诊断、治疗及预后等方面来阐述这一特殊的肾小球肾炎类型，为临床医师提供系统而全面的认识。

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）起病隐匿，预后差异显著，约1/3患者不需治疗即可自发缓解；1/3患者单纯应用激素或激素合并免疫抑制剂治疗后，表现为持续性蛋白尿；另约1/3患者经上述治疗后无效，在5~15年间发展为终末期肾病。因此，通过对患者的自然状况（种族、年龄、性别、吸烟、高血压等）、实验室常规检测指标（胆固醇、血糖、血清白蛋白、血红蛋白等）、肾脏功能相关指标（肾小球滤过率、尿蛋白、β2微球蛋白等）、IMN特异指标（M型磷脂酶A2受体及其抗体、1型血小板反应蛋白7A域受体及其抗体、裂隙膜分子Nephrin、自噬体）以及肾脏病理指标的综述以分析对IMN具有预后作用的高灵敏、高特异的预测因子，从而在疾病早期对患者进行危险分层，准确识别高危患者，帮助选择正确的临床治疗策略。