中华肾脏病杂志
2018年 · 第34卷第07期
出版日期 2018-07-15电子版 ￥12.00元
中华肾脏病杂志
IgA肾病专题
伴IgM沉积的IgA肾病患者的临床病理特征和预后分析
郭娜 韩倩倩 李中和 李彬 杨诗聪 陈文芳 李剑波 张桦 余学清 杨琼琼
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.001
摘要
目的
探讨伴肾小球IgM沉积的IgA肾病（IgAN）患者的临床病理特征及预后。
方法
收集2006年1月至2011年12月于中山大学附属第一医院肾活检确诊的原发性IgAN患者的资料。根据肾小球是否伴IgM沉积分为IgM阳性组（A组）和IgM阴性组（B组）；根据IgM沉积的部位将A组分为仅系膜区沉积（A1）组和系膜及毛细血管壁沉积（A2）组。终点事件为基线肌酐翻倍或进展至终末期肾脏病（ESRD）。回顾性比较伴和不伴IgM沉积的IgAN患者的临床及病理特征，采用Kaplan-Meier法评估肾脏累计生存率，Cox比例风险模型分析IgM沉积及部位在IgAN患者肾病进展中的预后价值。
结果
研究共纳入939例IgAN患者，伴肾小球IgM沉积者（A组）共有422例（44.9%），其中382例为A1组，40例为A2组。A组患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白、血清IgG水平均低于B组，胆固醇、血清IgM水平高于B组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而两组间血肌酐、估算的肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白、血压、尿酸等差异均无统计学意义。病理表现方面，A组患者肾脏球性硬化、节段硬化（S1）、系膜细胞增生（M1）、间质炎性细胞浸润的比例高于B组（均P<0.05）；免疫荧光显示A组合并IgG、C1q、Fg沉积的比例高于B组（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示，A组和B组肾脏累计生存率差异无统计学意义（Log-rank检验χ2=0.019，P=0.891）。单因素和多因素Cox分析显示IgM沉积对IgAN患者肾病进展无明显影响。进一步亚组分析显示，相比于A1组，A2组患者的尿蛋白、血肌酐、血压较高，eGFR、白蛋白则较低（均P<0.05）；A2组系膜细胞增生（M1）、毛细血管内增生（E1）、小管萎缩/间质纤维化（T1-2）、合并IgG、C1q、Fg沉积的比例均较高（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析显示A2组的肾脏累计生存率显著低于A1组（Log-rank检验χ2=18.207，P<0.001）；单因素Cox回归和多因素Cox回归分析均显示伴系膜及毛细血管壁IgM沉积是伴肾小球IgM沉积的IgAN患者发生终点事件的危险因素（单因素分析HR=3.621，95%CI 1.924~6.814，P<0.001；多因素分析HR=2.309，95%CI 1.176~4.533，P=0.015）。
结论
肾小球伴IgM沉积的IgAN患者肾脏病理改变较重，特别是沉积在毛细血管壁者，临床表现也较重。本研究未发现IgM沉积是IgAN患者预后的独立危险因素，但是伴系膜及毛细血管壁IgM沉积是伴肾小球IgM沉积的IgAN患者预后的独立危险因素。
来氟米特联合中小剂量激素治疗进展性IgA肾病的疗效预测
闵璐琳 王琴 庞慧华 张敏芳 车霞静 曹励欧 牟姗 顾乐怡 方炜 陆任华 等
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.002
摘要
目的
探讨影响来氟米特联合中小剂量激素治疗进展性IgA肾病（IgAN）疗效的因素。
方法
回顾性分析2005年1月至2010年12月期间于本院住院确诊为原发性IgAN，24 h尿蛋白量>1.0 g且为CKD 1~3期，并以来氟米特联合中小剂量激素治疗的患者的临床资料。按照治疗1年后IgAN是否达到完全缓解分为显效组和非显效组，比较两组在生化、病理指标之间的差异。
结果
共纳入42例IgAN患者，治疗后第3、6、9、12个月的缓解率分别为62%、64%、67%和74%，其中17例（40.5%）患者在治疗1年后达到完全缓解，14例（33.3%）部分缓解，停药1年内缓解率保持稳定。该方案在治疗第1个月时的24 h尿蛋白量[1.50（0.67，2.66）g]较基线水平[2.44（1.36，3.74）g]已有显著下降，下降率为31.3%（P<0.01），停药1年内24 h尿蛋白量仍有轻度下降。估算的肾小球滤过率（eGFR）在治疗期间及随访1年内保持稳定。随访期间未观察到严重不良反应发生。治疗有效的31例患者中6例（19.4%）复发。Logistic多元回归分析提示肾间质炎性浸润程度是治疗1年后进展性IgAN达到完全缓解的独立预测因子（HR=0.067，95%CI 0.008~0.535，P=0.011）。
结论
来氟米特联合中小剂量激素治疗进展性IgAN可达早期缓解，停药后缓解率保持稳定，安全性较好。肾脏间质炎性浸润程度是来氟米特联合中小剂量激素治疗后疾病达到完全缓解的独立预测因子。
伴新月体形成的IgA肾病患儿临床病理特点和预后分析
许瑞英 刘华卫 葛伟 董俊华 甄军晖
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.003
摘要
目的
观察伴新月体形成的IgA肾病患儿的临床、病理特点和预后。
方法
回顾性分析山东大学齐鲁医院儿科经肾活检确诊的儿童IgA肾病38例，根据是否有新月体形成分为新月体形成组（新月体形成≥10%，n=18）；选择同期肾活检、临床资料完整以及年龄、性别、病程相匹配、无新月体形成的IgA肾病患儿作为对照（无新月体形成组，n=20）。比较两组患儿的临床、病理特点及预后生存率的差异。
结果
新月体形成组患儿14例（77.78%）伴有肉眼血尿，12例（66.67%）有高血压；非新月体形成组8例（40%）有肉眼血尿，6例（30%）有高血压，差异有统计学意义（均P<0.05）。新月体形成组患儿血Alb、估算肾小球滤过率（eGFR）明显低于非新月体形成组；24 h尿蛋白量、Scr明显高于非新月体形成组（均P<0.05）。新月体形成组患儿肾组织病理改变分级以Ⅱ、Ⅲ级为主，合并肾小管间质损害较多见；除IgA沉积外，多伴有IgG和（或）IgM等免疫球蛋白沉积。非新月体形成组患儿肾组织病理改变分级以Ⅰ、Ⅱ级为主，合并有肾小管间质损害者较少见，免疫球蛋白沉积以IgA沉积为主。患儿经激素和（或）免疫抑制剂治疗12周后，新月体形成组7例尿蛋白转阴，7例24 h尿蛋白量较用药前下降50%以上，4例24 h尿蛋白量无明显下降；非新月体形成组12例尿蛋白转阴，6例24 h尿蛋白量较用药前下降50%以上，2例尿蛋白量无明显下降。随访1~3年，新月体形成组14例肾功能正常，3例Scr轻度升高，1例需透析治疗；非新月体形成组19例肾功能正常，1例Scr轻度升高，未达透析标准。
结论
伴新月体形成的IgA肾病患儿临床病理改变表现重，易出现肾功能不全，提示出现新月体形成是病情预后不良的指标之一。
新月体形成比例≥14%是IgA肾病患者肾脏预后不良的危险因素
廖娴 胡豪飞 何永成 许日聪
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.004
摘要
目的
探讨IgA肾病伴新月体形成患者临床、病理改变特征及其对肾脏预后的影响。
方法
回顾性分析2010年1月至2015年12月在深圳大学第一附属医院肾活检确诊为IgA肾病、并有完整随访资料患者270例。随访终点事件为患者进入终末期肾脏病或血肌酐较基线值翻倍。根据受试者工作特征曲线（ROC）得出新月体形成所占比例与肾脏不良预后的最佳临界点为14%，将患者分无新月体形成组；新月体比例<14%组；新月体比例≥14%组。采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归模型法分析3组患者肾脏存活率的差异。
结果
无新月体组104例（38.5%），新月体比例<14%组84例（31.1%），新月体比例≥14%组82例（31.4%）。新月体比例≥14%组患者的年龄、收缩压、舒张压、24 h尿蛋白量、血尿酸、使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、激素及免疫抑制剂的比例均高于无新月体组及新月体比例<14%组；估算肾小球滤过率（eGFR）、Hb、血Alb低于其他两组（均P<0.05）。与无新月体组及新月体比例<14%组患者相比，新月体比例≥14%组患者有球性硬化、毛细血管内增生（E1）、小管萎缩/间质纤维化（T1/2）改变的比例较高，肾组织中IgA、C3沉积程度较重（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，24 h尿蛋白量、高血尿酸、低Hb、毛细血管内皮增生、小管萎缩/间质纤维化、肾组织C3沉积是新月体形成的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线分析结果提示，新月体比例≥14%组患者肾脏存活率低于无新月体形成组及新月体比例<14%组患者（P=0.001），而无新月体组与新月体比例<14%组患者间肾脏存活率的差异无统计学意义（P=0.107）。多因素Cox回归分析结果提示，新月体形成比例不是影响肾脏存活率的独立危险因素。
结论
新月体形成是IgA肾病患者肾功能进展及肾脏预后不良的危险因素。
成人Still病合并新月体IgA肾炎一例及文献复习
温雯 李月红 庄震 刘海静 汪变红 李敏侠
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.005
摘要
adult-onset Still's disease (AOSD) is a systemic inflammatory disease, often manifested as fever, rash, joint pain, liver involvement, lymph node enlargement and other manifestations, while combined with renal disease is extremely rare[
临床研究
小剂量来氟米特诱导治疗增殖型狼疮肾炎的多中心前瞻性研究
戚超君 张敏芳 查艳 陈建 罗萍 王莉 孙铸兴 万建新 邢昌赢 王松 等
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.006
摘要
目的
探讨小剂量来氟米特联合泼尼松诱导治疗增殖型狼疮肾炎（LN）的临床疗效和安全性。
方法
采用前瞻性、多中心、随机对照的研究方法，纳入15家临床肾脏病中心2013年11月至2015年11月经肾活检病理检查确诊为增殖型狼疮肾炎患者为研究对象。入选患者被随机分为来氟米特组和环磷酰胺组，在口服泼尼松的基础上，分别给予口服小剂量来氟米特（20 mg/d，总疗程24周），或静脉环磷酰胺（总剂量0.8~1.0 g，1次/4周×6次）诱导治疗。治疗期间监测24 h尿蛋白量、肝肾功能、抗双链DNA滴度、血沉和补体等指标，记录药物不良反应。24周后比较两组患者的临床缓解率（完全缓解率+部分缓解率），系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）、24 h尿蛋白量、血白蛋白、抗dsDNA抗体和补体C3的变化及药物安全性。
结果
共100例LN患者入组本临床试验，来氟米特组48例，环磷酰胺组52例。24周诱导治疗后，来氟米特组临床缓解率为79%（95%CI为67%~90%），环磷酰胺组为69%（95%CI为56%~82%），两组临床缓解率的差异无统计学意义（P=0.35）；来氟米特组和环磷酰胺组完全缓解率分别为23%（95%CI为11%~35%）和27%（95%CI为24%~30%），两组完全缓解率的差异亦无统计学意义（P=0.64）。与治疗前组相比，两组患者治疗后24 h尿蛋白量、SLEDAI、抗dsDNA抗体滴度均有下降；血白蛋白、补体C3水平均有上升（均P<0.05）。但来氟米特组与环磷酰胺组间比较差异无统计学意义。两组患者不良事件发生率的比较差异亦无统计学意义。
结论
来氟米特联合泼尼松诱导治疗增殖型狼疮肾炎的临床疗效与环磷酰胺相当，其对维持期LN的远期疗效尚有待进一步研究。
糖尿病腹膜透析患者的死亡危险因素分析
杨雨婷 占小江 陈岩冰 刘思逸 严彩霞 邱盼林 陈钦开
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.007
摘要
目的
探讨糖尿病腹膜透析患者全因死亡的危险因素。
方法
本研究为单中心、回顾性队列研究。入选2005年11月1日至2017年2月28日在南昌大学第一附属医院腹膜透析中心新置管的腹膜透析患者，分为糖尿病组及非糖尿病组。采用Kaplan-Meier曲线比较两组生存预后，Log-rank法进行显著性检验，Cox比例风险模型分析患者死亡相关的危险因素。
结果
共977例患者入选本研究，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者平均年龄较大[（47.5±14.4）岁比（59.3±11.3）岁，P<0.01]，合并心脑血管疾病比例更高（7.5%比20.3%，P<0.01），血红蛋白水平较高[（78.2±17.2）g/L比（82.3±14.6）g/L，P<0.01]，血清白蛋白水平较低[（36.1±5.0）g/L比（32.7±5.6）g/L，P<0.01]。糖尿病腹膜透析患者的1、3和5年生存率分别为89.7%、56.0%和31.9%，均低于非糖尿病腹膜透析患者（χ2=63.51，P<0.01），后者1、3和5年生存率分为94.7%、81.3%和67.4%。分层分析显示在年龄<70岁的患者中，糖尿病腹膜透析患者的生存率显著低于非糖尿病患者（χ2=73.35，P<0.01）；年龄≥70岁的患者中，糖尿病与非糖尿病腹膜透析患者之间的生存率无统计学差异（χ2=0.003，P=0.96）。多因素Cox比例风险模型分析显示，糖尿病（HR：1.74，95%CI：1.27~2.38，P<0.01）、年龄（HR：1.05，95%CI：1.04~1.06，P<0.01）、白细胞（HR：1.06，95%CI：1.00~1.12，P=0.04）及甘油三酯（HR：1.19，95%CI：1.07~1.32，P<0.01）是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，年龄（HR：1.05，95%CI：1.04~1.07，P<0.01）和碱性磷酸酶（HR：1.01，95%CI：1.00~1.01，P=0.02）是影响糖尿病腹膜透析患者生存率的独立危险因素。
结论
糖尿病腹膜透析患者的长期生存率低于非糖尿病腹膜透析患者，糖尿病、年龄、白细胞及甘油三酯是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，年龄及碱性磷酸酶是影响糖尿病腹膜透析患者生存的独立危险因素。
基础研究
AKAP1在高糖诱导的足细胞线粒体分裂中的作用
陶娱 马屹茕 陈朝威 杨倩 丁国华
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.008
摘要
目的
研究A激酶锚定蛋白（AKAP1）在高糖诱导足细胞线粒体分裂中的作用及可能的信号转导通路。
方法
体外培养条件永生性人足细胞，完全分化并同步化处理后进行后续实验。实验分组：（1）葡萄糖浓度分为5、15、25、35 mmol/L组刺激足细胞48 h；（2）高糖（35 mmol/L）培养基分别刺激足细胞12、24、36、48 h；（3）正常对照组（5 mmol/L葡萄糖）、高渗对照组（30 mmol/L甘露醇+5 mmol/L葡萄糖）、高糖组（35 mmol/L葡萄糖）、高糖（35 mmol/L葡萄糖）+AKAP1 siRNA组。免疫荧光染色检测足细胞中AKAP1的表达和分布，Western印迹检测足细胞中AKAP1、线粒体动力相关蛋白1（dynamin related protein1，Drp1）、p-Drp1蛋白水平。Mitotracker Red染色观察各组足细胞线粒体形态，对长度、纵横比、形状系数定量分析。流式细胞术评价足细胞凋亡水平。
结果
与正常组比较，高糖刺激导致足细胞凋亡增加（P<0.05），线粒体分裂增加、纵横比及形状系数降低（均P<0.05），AKAP1蛋白表达水平、p-Drp1/Drp1以时间、浓度依赖方式增加（P<0.05）；与高糖组比较，AKAP1 siRNA转染后线粒体分裂减少，线粒体纵横比及形状系数升高（均P<0.05），足细胞凋亡减少；AKAP1蛋白水平及p-Drp1/Drp1下降（P<0.05）；上述各项高渗对照组与正常对照组差异均无统计学意义（均P>0.05）。
结论
高糖刺激下AKAP1可能通过线粒体Drp1调控足细胞线粒体分裂，导致足细胞损伤。
1,25-二羟基维生素D3调控腹膜纤维化大鼠结缔组织生长因子和热休克蛋白47的表达
达静静 董蓉 沈燕 皮明婧 杨霞 查艳
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.009
摘要
目的
观察腹膜纤维化大鼠模型中结缔组织生长因子（CTGF）和热休克蛋白47（HSP47）在腹膜中的表达，探讨1,25-二羟基维生素D3[1,25-(OH)2-VitD3]抑制腹膜纤维化的可能机制。
方法
按随机数字表法将6周龄雄性Sprague-Dawley (SD)大鼠分为3组：对照组(n=8)、模型组(n=8)和1,25-(OH)2-VitD3（VitD3）组(n=8)。腹腔注射含有0.1%葡萄糖和15%乙醇的氯己定（CHX）溶液0.2 ml/d构建腹膜纤维化（PF）模型。VitD3组于造模当日开始腹腔注射1,25-(OH)2-VitD3[6 ng·(100 g)-1·d-1]。4周后，观察各组大鼠腹膜转运功能、肾功能、腹膜厚度及血清25羟基维生素D3水平。原代培养SD大鼠腹膜间皮细胞分组为：对照组、高糖诱导组（HG，2.5%）、CTGF siRNA干预组（CTGF siRNA+HG）、VitD3干预组（VitD3+HG）和联合干预组（CTGF siRNA+VitD3+HG）。采用荧光定量PCR、Western印迹和免疫荧光检测CTGF和HSP47，ELISA检测纤维连接蛋白（FN）在腹膜组织和腹膜间皮细胞中的表达。
结果
与对照组相比，模型组大鼠腹膜超滤量明显降低（P<0.05），腹膜厚度和腹透液尿素氮/血尿素氮（DUN/BUN）比值增加（均P<0.05），腹膜组织CTGF及HSP47的表达均明显增加（均P<0.05）。应用1,25-(OH)2-VitD3干预后，大鼠腹膜纤维化程度明显改善（P<0.05），腹膜厚度下降（P<0.05），CTG及HSP47的表达明显减少（均P<0.05）。体外实验，经CTGF siRNA、1,25-(OH)2-VitD3和二者联合分别干预2.5%高糖诱导的腹膜间皮细胞，FN、CTGF及HSP47的表达量较高糖组均明显减少（均P<0.05）。
结论
腹膜纤维化模型大鼠腹膜CTGF和HSP47的表达明显增加，1,25-(OH)2-VitD3可能通过下调CTGF的表达，降低HSP47和FN的表达，从而改善腹膜纤维化。
EP1受体通过激活p38 MAPK通路介导阿霉素诱导的足细胞损伤
朱雪玲 曹英杰 刘静 李雯雯 杨璐璐 陈晓岚
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.010
摘要
目的
探讨前列腺素E2受体1亚型（EP1）在阿霉素（ADR）诱导的足细胞损伤中的作用及其可能机制。
方法
（1）动物实验：6~8周龄雄性Balb/c小鼠被随机分为4组：对照组；ADR组；EP1激动剂（17-phenyl PGE2）+ADR组；EP1拮抗剂（SC-19220）+ADR组。尾静脉注射ADR（10 mg/kg）构建小鼠肾病综合征模型，分别给予EP1激动剂（1 μg/g）和拮抗剂（25 μg/g）。检测小鼠尿蛋白量、血生化、肾脏病理改变、电镜下足细胞改变以及足细胞相关蛋白的表达变化。（2）细胞实验：体外培养足细胞，分为4组：对照组；ADR组；EP1激动剂+ADR组；EP1拮抗剂+ADR组。CCK-8法检测足细胞增殖情况；ELISA法检测足细胞前列腺素E2（PGE2）含量；间接免疫荧光法检测足细胞相关蛋白nephrin、podocin、CD2AP在足细胞中的定位；实时定量PCR法及Western印迹法检测足细胞相关蛋白mRNA及蛋白的表达；Western印迹法检测p38 MAPK活性变化；流式细胞术检测细胞凋亡。
结果
（1）动物实验结果：与对照组相比，ADR组小鼠出现明显蛋白尿、血生化及肾脏病理改变；与ADR组相比，EP1激动剂+ADR组尿蛋白量增多、血生化异常及肾脏病理改变加重，拮抗剂+ADR组上述改变减轻。免疫组化结果显示，ADR组足细胞相关蛋白nephrin、podocin、CD2AP表达与对照组相比显著降低，EP1激动剂可进一步抑制其表达，拮抗剂干预后上述改变得到改善（均P<0.05）。电镜下观察ADR组足细胞足突增宽、融合，激动剂组足细胞损伤进一步加重，拮抗剂干预后足细胞损伤减轻。（2）细胞实验结果：与对照组相比，ADR组足细胞中PGE2含量、环氧合酶2（COX2）mRNA及蛋白表达增加，nephrin、podocin、CD2AP mRNA及蛋白表达下降，p38 MAPK活性增加，足细胞凋亡显著增多（均P<0.05）。EP1激动剂干预后上述改变加重（均P<0.05）；拮抗剂可下调PGE2及COX2 mRNA及蛋白的表达，上调nephrin、podocin、CD2AP mRNA及蛋白表达，抑制p38 MAPK活性，抑制足细胞凋亡（均P<0.05）。加入p38 MAPK抑制剂（10 μmol/L）可以减轻EP1激动剂对足细胞相关蛋白nephrin、podocin、CD2AP表达的抑制作用。
结论
EP1受体可能通过激活p38 MAPK信号通路抑制足细胞相关蛋白nephrin、podocin、CD2AP的表达，介导ADR诱导的足细胞损伤，抑制EP1受体对足细胞有保护作用。
短篇论著
西藏地区ANCA相关性小血管炎的临床特点分析
阿勇 刘立军 次仁白 才仁卓嘎 次仁罗布 李国梁 党宗辉
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.011
摘要
Due to the characteristics of natural environment and medical conditions in Tibet, the pathogenesis characteristics of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated small vessel vasculitis (AASV) are insufficiently understood, and there are serious misdiagnosis and misdiagnosis. In recent years, AASV renal damage has received more attention in our department. This paper summarizes and analyzes the clinical data of 13 patients with AASV with renal damage, aiming to deepen the understanding of the clinical characteristics of AASV, so as to achieve early diagnosis and treatment.
病例报告
早期表现为单发皮肤紫斑的钙化防御一例报告
刘玉秋 倪海峰 马坤岭 汤日宁 刘必成 张晓良
中华肾脏病杂志2018年 34卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2018.07.012
摘要
A 36-year-old male was admitted to the hospital on 12 December 2017 due to "maintenance dialysis for 5 years and skin ulceration of left lower limb for 2 weeks". The patient started peritoneal dialysis 5 years ago and was switched to hemodialysis six months ago due to excess reduction (3 times/week, 4 h/time, dialysate calcium concentration 1.5 mmol/L). Two weeks ago, a purple-red skin change appeared on the left lower leg, slightly painful, and then progressively enlarged with ulcer necrosis. See
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