2017年 · 第33卷第06期

贫血是慢性肾脏病（CKD）常见并发症，流行病学及临床证据表明CKD贫血伴有铁代谢紊乱，而维持性透析患者体内炎性因子与铁代谢紊乱密切相关^[1]。CKD非透析患者中炎性因子对贫血患者铁代谢的影响缺乏大样本的研究，因此本研究拟选择CKD 1~5期非透析患者作为研究对象，研究炎性因子对铁代谢的影响。

女，20岁，学生，因"纳差伴恶心、呕吐10 d"于2015年7月19日就诊于齐鲁医院，查血常规：Hb 110 g/L；尿常规：蛋白（PRO）2+，潜血（BLD）1+；Scr 178 μmol/L，为系统诊治入肾内科。入院症状：纳差，恶心、呕吐，情绪低落，缄默不语，二便正常，体重无明显变化。既往体健。家族史：患者弟弟患有慢性肾炎，近1年出现静止时双手震颤症状，患者姨患有"癔症"及慢性肾炎。入院查体：T 36.5℃，P 61次/min，R 16次/min，BP 138/87 mmHg，发育正常，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺腹（-），右肾区叩击痛（+），双下肢无水肿。入院后辅助检查。血常规：WBC 4.69×10⁹/L，RBC 3.52×10¹²/L，Hb 105 g/L，PLT 240×10⁹/L；尿常规：PRO 2+，BLD 1+；尿总蛋白肌酐比2.44；尿系列微量蛋白检测：尿微量白蛋白1160.00 mg/L,尿α₁微球蛋白34.30 mg/L，尿β₂微球蛋白2.62 mg/L；血生化：Scr 212 μmol/L，UA 349 μmol/L，同型半胱氨酸（Hcy）155 μmol/L（参考值<15.0 μmol/L），Alb 35.7 g/L，补体C1q 147.8 mg/L，Glu 4.32 mmol/L，eGFR 26.9 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1。血免疫：IgA、IgG、C₄在正常范围，IgM 2.68 g/L↑，C₃0.63 g/L↓，血沉45 mm/h，甲状旁腺素（PTH）116.10 ng/L，抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物等均未见明显异常，泌尿系超声示双肾大小、形态正常，双肾实质回声略增强。患者拒绝行肾穿刺活检，诊断为"急性肾损伤（观察）"后出院。院外期间精神恢复如常，复查血常规：血红蛋白90 g/L；尿常规：PRO 2+，BLD 2+；Scr 267 μmol/L，BUN 12.40 mmol/L。2015年9月行肾穿刺活检，病理结果：光镜下见9个肾小球，5个纤维化，3个毛细血管袢局灶节段性硬化伴球囊粘连，肾小球毛细血管袢轻度缺血皱缩，余未见明显异常。约50%肾小管萎缩，40%~50%肾间质纤维化，伴淋巴细胞浸润，间质内细小动脉管壁弥漫性增厚及早期玻璃样变性。电镜下肾小球毛细血管壁基底膜节段性皱缩、分层，系膜区及内皮下大块电子致密物沉积。足突节段性融合。病理诊断：符合IgA肾病伴缺血性损害，见图1。患者院外服用"肾炎康复片、开同、尿毒清"等药物维持治疗，定期复查：Hb 91~105 g/L，Scr 190~280 μmol/L，尿蛋白2+~3+，潜血1+。2016年5月患者出现嗜睡、认知障碍、计算能力下降，并出现走路不稳，需搀扶，再次入院治疗，住院期间突发大小便失禁、恐惧性妄语，时缄默不语，病理征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，查血常规：WBC 4.95×10⁹/L，RBC 3.05×10¹²/L，Hb 98 g/L，呈正细胞性贫血；尿常规：PRO 2+，BLD 1+，尿总蛋白肌酐比0.83；血生化：Scr 294 μmol/L，UA 536 μmol/L，Hcy 115.2 μmol/L，维生素B₁₂248.37 ng/L，Alb 42.2 g/L，eGFR 18.0 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1。腹部CT示双肾萎缩。颅脑MRI示双侧脑室周围白质区及左侧放射冠区异常信号，轻度脑萎缩。颅脑MRA未见明显异常。脑脊液常规、生化、细胞学、寡克隆电泳分析及自身免疫性脑炎抗体化验基本正常。肌电图：双下肢感觉神经传导速度下降（41~42 m/s），双下肢运动神经传导速度下降（39~40 m/s），双下肢轻度周围神经病变。尿有机酸检测：甲基丙二酸-2：10.3 μmol/L（参考值0~4.0 μmol/L），遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析报告：丙酰肉碱/乙酰肉碱：0.72（参考值0.02~0.25），本次结果显示：丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高，见图2A。MMACHC基因测序：c.452A>G（p.His151Arg）纯合突变。结合患者症状、体征及辅助检查临床诊断患者为"甲基丙二酸血症并高同型半胱氨酸cblC型" 。

Dent病是一种罕见的X连锁隐性遗传性肾小管疾病，约65%的Dent病患者被检测出CLCN5基因突变，编码含746个氨基酸的电压门控性Cl^-/H⁺离子交换蛋白C1C-5，称之为Dent病l型；约15%的Dent病由OCRL1基因突变引起，编码磷脂酰肌醇二磷酸（PIP2），称之为Dent病2型；余下约20% Dent病尚未发现致病基因。我们对2013年1月至2016年10月于首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科临床诊断Dent病的3例患儿进行CLCN5和OCRL1基因分析，以期了解中国儿童Dent病基因突变特点及基因检测意义。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球性重要公共卫生问题，中国流行病学研究显示，我国普通人群CKD的患病率为10.8%^[1]，中国南方地区普通人群为12.1%^[2]，农村地区为13.6%^[3]，高原地区藏族人群为19.1%^[4]，北方地区普通人群为16.9%^[1]。CKD持续进展至终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）会严重影响患者的生存和生活质量。ESRD所需的医疗费用也对国家、社会和患者家庭造成巨大的经济负担。寻找可控的危险因素进而采取针对性措施对于延缓CKD的持续进展非常重要。

据2016年4月7日世界卫生组织（WHO）发布的第一份"全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）报告" ，至2014年，全球DM患病人数达4.22亿人，占全球总人口的8.5%^[1]。Yang^[2]和Xu等^[3]的调查表明，中国成人DM患病率占总人口的11.6%，达1.14亿人，较2010年增长了1.9%，已成为全球DM增长最快的国家。WHO预测未来20年中国的DM人群将再增加50%，患病总人数将增加至1.5亿^[4]。根据国家卫计委的大数据，2011至2015年间中国城乡住院患者中糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）患者已经超过了肾小球肾炎，成为终末期肾脏病（ESRD）的首要原因^[5]。这些惊人的数字为我国DKD防治敲响了警钟。

青少年发病的成年型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）是常染色体显性单基因遗传病，属于特殊类型糖尿病，目前报道欧洲地区MODY约占糖尿病患者的1%~2%。MODY不同于传统的1型或2型糖尿病，其发病年龄较早（常见于25岁之前），少有肥胖等2型糖尿病的典型特征，轻度空腹血糖升高，胰岛素相关抗体常为阴性，有糖尿病家族史而家系中患者常也不具有2型糖尿病的典型特征^[1]。MODY患者的临床表现、预后趋于多样化，其精准诊断主要依赖基因检测。根据突变基因不同，MODY迄今为止至少可分为13种亚型^[2]，除糖尿病是其共同的临床表现外，不同MODY亚型累及的各器官疾病的临床特点各异。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是重要的糖尿病慢性微血管并发症，已成为终末期肾脏疾病的首要原因，MODY并发DKD也是值得关注的。因此，本文将总结各型MODY的发病机制、临床特点以及与相关肾脏疾病之间的关系，为临床提供系统的指导。