2008年 · 第24卷第08期

5·12汶川地震是我国建国以来发生的规模最大、损伤程度最为严重的地震灾害,造成重大人员伤亡.在灾区工作的医疗队中有包括来自北京、上海、广州、天津、吉林、辽宁、山东、江西、湖南、湖北等全国各地的肾脏病专家、肾脏专科医师与血液净化护士等近300人.他们为救治挤压综合征等地震相关肾脏损伤患者做出了重要贡献.广大医务人员奋不顾身、救死扶伤的高尚品质得到了全社会的赞誉。

国际肾脏灾难救助工作小组(Renal Disaster Relief Task Force,RDRTF)由国际肾脏病学会(ISN)于1989年组建.该组织的设立源于1988年12月11日亚美尼亚北部Spitak地区发生的大地震,该次地震造成重大人员伤亡。

由急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)到急性肾损伤(acute kidney iniury,AKI)概念的演变历经200余年.Heberden在1802年就描述了缺血相关的急性.肾衰竭,但未引起重视。

地震伤员从废墟中成功解救出来后,有些在护送途中死亡,其中低血容量休克以及高钾血症导致心脏骤停是其重要原因.因此,必须高度重视现场救治工作。

根据日本阪神地震、土耳其马尔马拉地震和伊朗巴姆地震等资料显示,地震幸存伤员约有5%～25%会发生急性肾损伤,最多见的原因是挤压综合征,其他原因包括创伤性休克导致的急性肾小管坏死、长时间脱水引起肾前性急性肾损伤;感染中毒及弥散性血管内凝血所致的多器官衰竭、后续治疗中的医源性.肾损伤(肾毒性药物、过敏性肾间质损伤、造影剂肾病)以及原有慢性肾脏病的急性加重等。

挤压综合征是地震灾后伤员死亡的主要原因,挤压综合征的严重程度取决于受伤肢体的面积和受压时间.5·12汶川地震以来,我院收治患者1970例,发生挤压综合征110例,急性肾损伤(AKI)76例,AKI需要肾脏替代治疗(CRRT)31例,其中6例接受了间断血液透析治疗.为了预防和纠正高钾血症,22例患者在治疗的早期(1～2 d)先进行6～8 h连续性静脉.静脉血液透析(CVVHD)。

5·12汶川大地震导致了重大人员伤亡.挤压综合征导致的急性肾损伤是地震伤员继直接损伤后的第2位死因,其病情常危重,很多患者需行血液净化治疗.连续性肾脏替代治疗(CRRT)具有缓慢持续清除溶质及炎性介质和血流动力学稳定等优点,在挤压综合征伤员救治中备受关注,合理选择CRRT治疗时机和方式至关重要。

地震伤引起的挤压综合征患者在疾病的治疗过程中始终存在体液容量和成分的变化,良好的体液管理十分重要。

挤压综合征由于创伤、休克、感染和大手术后的应激,能量消耗和需求增加,糖元异生增加,血糖升高,脂肪动员和蛋白质分解加速,导致负氮平衡.若不及时进行营养支持,很容易出现营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力低下、伤口不愈合、全身和伤口感染.当液体复苏、休克得以纠正,水、电解质与酸碱失衡初步纠正后,应及早给予营养支持.一般在初期治疗后24～48 h即可开始。

挤压综合征主要病理是由外伤性横纹肌溶解症(肌肉断裂)和潜在的毒性肌细胞成分和电解质类释放入循环系统而引起的.受挤压肢体突然解压可能导致缺血再灌注损伤和代谢异常,因此应强调多学科通力合作,打破以往以单器官或系统为中心的传统专科界限,强调早期的ICU监护治疗。

目的 探讨CD4+CD25high调节性T细胞(Treg)及辅助性T细胞亚群(Th1、Th2)比例失衡在IgA肾病(IgAN)免疫发病机制中的作用.方法 用流式细胞仪检测IgAN患者外周血Treg及Th1、Th2的比例.以胞内染色技术检测叉头框蛋白3(FOXP3)的表达.Treg及Th1、Th2的比例与IgAN各项临床病理指标的相关性分析采用Spearman或Pearson相关分析法.结果 IgAN患者外周血中Treg比例明显高于健康人p(2.14±0.82)%比(1.59±0.53)%,P＜0.05],与血IgA水平呈正相关(r=0.397,P＜0.05),与eGFR呈负相关(r=-0.376,P＜0.05).IgAN患者外周血中Th2细胞比例显著高于健康对照组[(2.57±0.72)%比(1.81±1.10)%,P＜0.05],与血IgA水平呈正相关(r=0.468,P＜0.05).IgAN患者Th1/Th2比值显著低于健康对照组(5.75±1.89比12.73±9.79,P＜0.05),但与临床各指标间没有相关性.结论 IgAN患者体内存在T细胞亚群表达紊乱.Treg在外周血中的增多以及以,Th2为优势的Th1/Th2失衡可能在IgAN的发病中起重要作用。

目的 探讨血氧水平依赖的功能磁共振成像(BOLD-MRI)在早期移植肾排异中的诊断和预测作用.方法 纳入2005年12月至2007年3月在浙江大学医学院附属第一医院.肾脏病中心首次接受同种异体尸体肾移植患者共103例,分为肾功能正常组82例,急性排异组(病理证实)21例,记录两组的基线资料并测量移植肾皮、髓质磁共振参数R2*.结果 急性排异组髓质R2*(MR2*)值显著低于肾功能正常组[(14.02+2.68)/s比(16.66+2.82)/s,P＜0.01];ROC曲线分析显示MR2*值可作为急性排异的辅助诊断指标;肾功能正常组中低水平MR2*值(MR2*＜14.9/s,23例)者日后发生急性排异的比例高于高水平MR2*值(MR2*≥14.9/s,59例)者,但差异无统计学意义(17.39%比8.47%,P=0.259).结论 移植肾 MR2*值可以作为肾移植术后早期急性排异的辅助诊断指标,并且可能有一定的预测价值。

目的 探讨慢性肾脏疾病并发肺孢子菌肺炎(PCP)的临床特点及预后.方法 回顾性分析北京协和医院经病原学确诊的原发和继发性肾脏疾病(除外肾移植)并发PCP 21例的临床资料.结果 原发性肾脏疾病6例,继发性肾脏疾病15例.在合并PCP时,20例(95.2%)正在接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗.PCP起病急骤,以发热、不同程度的胸闷憋气、呼吸困难、干咳少痰为主要临床表现.20例患者以发热起病,病程中17例患者出现高热.20例入院时即存在明显低氧血症,其中12例为Ⅰ型呼吸衰竭.12例患者检测了T细胞亚群,8例CD4+T细胞低于0.2×109/L,其中5例低于0.1×109/L.除1例表现为双肺团块影外,20例胸部x线片提示弥漫性肺间质病变或CT示肺部磨玻璃样改变.所有患者接受三甲氧苄氨嘧啶.磺胺甲基异恶唑(TMP-SMZ)治疗,死亡11例,占52.3%.与治愈组相比,死亡组患者发病年龄较大[(60.91±15.08)岁比(44.50+14.83)岁,P＜0.05],就诊时血氧分压较低[(48.11±19.05)mm Hg比(65.91±13.13)mm Hg,P＜0.01].需要呼吸机辅助呼吸及并发其他病原菌感染的比例更高.存活者平均随访16个月,无PCP复发.结论 PCP是慢性肾脏疾病激素和免疫抑制剂治疗过程中的一个严重并发症,病情进展迅速,常导致死亡,早期诊断及治疗至关重要。

目的 通过构建钠-氢交换蛋白1(NHE-1)小干扰RNA(siRNA)抑制肾小管上皮细胞NHE-1的表达,探讨其对细胞缺血再灌注损伤的保护作用机制.方法 根据人NHE-1全长基因序列设计并合成NHE-1-siRNA,转染人肾小管上皮细胞系(HKC),以无关siRNA转染组作为对照.利用10 μmol/L抗霉素A诱导细胞来模拟缺血缺氧环境.用RT-PCR、Western印迹法检测NHE-1的表达.用BCECF/AM、Fluo-3/AM和SBFI-AM标记HKC,通过激光共聚焦显微镜分别检测其细胞内pHi、Ca2+和Na+浓度的变化.用Hoechst 33342染色技术及AnnexinV/PI染色结合流式细胞仪技术检测细胞凋亡情况.利用荧光探针JC-1检测细胞线粒体膜电位的变化.结果 特异性NHE-1-siRNA能有效抑制HKC的NHE-1表达,与无关siRNA转染组相比,NHE-1-siRNA转染组NHE-1 mRNA和蛋白表达水平明显下调(均P＜0.05).抗霉素A刺激后,2组细胞NHE-1 mRNA及蛋白表达水平显著上调,而NHE-1-siRNA转染组低于无关siRNA转染组;同时NHE-1-siRNA转染组细胞凋亡率(8.9%±2.9%)明显低于抗霉素A处理组(18.8%±3.2%)和抗霉素A+无关siRNA转染组(17.4%±3.6%)(均P＜0.05):NHE-1-siRNA转染组线粒体膜电位明显增高;与无关siRNA转染组相比较,NHE-1-siRNA转染组经抗霉素A处理后,细胞内钠离子、氢离子及钙离子增高的幅度较低(P＜0.05).结论 NHE-1-siRNA可抑制肾小管上皮细胞内NHE-1的表达,对抗霉素A诱导肾小管上皮细胞的缺血再灌性损伤有一定的保护作用.其机制可能通过抑制NHE-1表达,延缓细胞内Na+的积聚,减轻细胞内钙离子的超载,抑制损伤细胞的线粒体膜电位下降,减少细胞的凋亡。

目的 体外观察尿毒症患者血清对人脐静脉内皮细胞(HUVEC)合成单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的影响,探讨诱导血红素氧合酶1(HO-1)高表达对调节MCP-1合成的作用.方法 以含10%尿毒症血清的M199培养基体外培养HUVEC细胞株.采用RT-PCR法检测HUVEC MCP-1 mRNA的表达.用ELISA法检测HUVEC MCP-1蛋白的分泌.然后分别以HO-1诱导剂氯化血红素(hemin)及阻断剂原卟啉锌(ZnPP)预处理HUVEC,应用RT-PER法和免疫组织化学法检测细胞内HO-1及MCP-1 mRNA及蛋白的表达.结果 尿毒症血清可上调细胞MCP-1 mRNA的表达,促进MCP-1蛋白合成,MCP-1蛋白量为对照组的2.95倍.hemin诱导的HO-1高表达可下调尿毒症血清引起的MCP-1基因表达,抑制MCP-1蛋白合成,ZnPP可阻断其作用.30 μmol/L hemin可使HUVEC合成MCP-1蛋白减少34.4%,而hemin与ZnPP共同作用组的MCP-1蛋白量恢复至尿毒症血清组的98.0%.结论 尿毒症血清可诱导HUVEC的MCP-1高表达.促进HO-1高表达时可抑制MCP-1合成及分泌.HO-1有减轻尿毒症环境对内皮细胞功能损伤的作用。

目的 观察在高糖刺激下纤连蛋白(FN)与整合素连接激酶(ILK)在肾小管上皮细胞的表达情况,探讨糖尿病肾病小管间质纤维化的发病机制.方法 以人肾小管上皮细胞株(HKC)细胞和链脲佐菌素(STZ)诱导的CD-1小鼠糖尿病动物模型为研究对象,采用Western印迹的方法检测细胞或肾组织ILK和FN蛋白的表达.通过基凶转染的方法,将含无激酶活力的人ILK基因表达质粒pCMV-kdILK转染HKC细胞,观察抑制ILK活力对高糖诱导的HKC合成FN的影响.结果 STZ注射后4周,CD-1小鼠血糖水平显著高于对照组[(20.3±2.7)mmol/L比(6.1±1.4)mmol/L,P＜0.01],同时,肾组织ILK和FN的表达量亦显著高于对照组,且ILK与FN表达量呈正相关(P＜0.01).细胞培养实验证实,高糖能够刺激HKC上调ILK和FN蛋白的表达,并且呈时间和剂量依赖性.HKC细胞转染pCMV-kdILK质粒以抑制ILK的活力,能够显著地拮抗高糖刺激HKC表达FN的作用.结论 高糖通过上调ILK蛋白增加肾小管表达并合成FN,抑制ILK能够拮抗高糖刺激HKC合成FN的作用。

目的 观察pRetro-Super(PRS)反转录病毒载体介导的表达人结缔组织生长因子(CTGF)小分子干扰RNA(siRNA)对体外培养的人腹膜间皮细胞(HPMC)细胞外基质和血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响.方法 根据siRNA靶序列要求及PRS反转录病毒载体特点分别设计4对寡核苷酸,构建表达人CTGF基因siRNA的PRS-CTGF-siRNA1～4重组反转录病毒载体.以脂质体2000将重组反转录病毒载体转染PT67包装细胞,继而感染HPMC.采用RT-PCR法检测mRNA表达及Western印迹法检测蛋白质表达.结果 5μg/L外源性转化生长因子β1(TGF-β1)刺激可诱导HPMC表达CTGF、纤连蛋白(FN)、Ⅰ型胶原(Col I)、层粘连蛋白(LN)和VEGF明显增高;而PRS-CTGF-siRNA 1～4组与TGF-β1刺激组比较,HPMC细胞内CTGF、FN、Col I、LN mRNA和蛋白表达和VEGF mRNA表达明显较低(P＜0.01),各干扰组对CTGF mRNA抑制率分别为69.3%、22.2%、27.4%和38.8%,其中以PRs.CTGF-siRNA I组最为明显;同时PRS-CTGF-siRNA 1组相对于TGF-β1刺激组,VEGF蛋白表达也明显较低(P＜0.01);而PRS空载体组与TGF-β1刺激组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 PRS-CTGF-siRNA重组反转录病毒载体可明显抑制TGF-β1诱导的细胞外基质及VEGF表达的增加。

目的 研究大黄总蒽醌对大鼠肾脏水通道蛋白(AQP)2、AQP4表达的影响及探讨大黄利尿机制.方法 32只SD大鼠随机分为正常对照组,大黄总蒽醌低、中、高剂量组,每组8只,分别给予不同剂量大黄总蒽醌灌胃,每天1次,共灌5 d.第4天测定大鼠24 h尿量,尿液Na+水平及尿渗透浓度.5 d后处死大鼠,腹主动脉取血,进行血液生化指标检测;并留取肾脏,用免疫组化、Western印迹和RT-PCR法检测肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达变化.结果 与正常对照组比较,大黄总蒽醌中、高剂量组大鼠24 h尿量显著增加[(16.21±1.96)ml、(18.16±1.80)ml比(13.85±1.25)ml,P均＜0.05],低剂量组大鼠尿量变化不明显;中、高剂量组大鼠肾脏AQP2蛋白及mRNA表达均显著下降(P均＜0.01),高剂量组大鼠肾脏AQP4蛋白及mRNA表达显著下降(P＜0.01);中剂量组大鼠AQP4蛋白表达下降(P＜0.01).但mRNA表达无显著降低;低剂量组大鼠AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达无显著变化.结论 大黄总蒽醌能降低大鼠肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达水平,这可能是大黄产生利尿的机制之一。

透析相关性头痛(HDH)是血液透析(HD)中常见并发症,严重影响透析患者的生存质量.我们采用可调钠透析,使透析相关性头痛明显减轻。

男,65岁,因上腹部疼痛,恶心呕吐5 d,尿少3 d于2008年1月13日入院.患者入院前5 d服依那普利10mg,次日又服2次,每次10 mg,血压由平时140/90 mm Hg降至120/60 mm Hg,当天晚上出现消化道症状。

我们回顾性分析出现胡桃夹现象(NCP)的成人患者临床资料,以非NCP男性成人体检者作对照,探讨NCP与精索静脉曲张的关系。

患者,男,加岁,因尿毒症在我院行维持性血液透析治疗5年,每周透析2～3次.于2008年2月1日14时患者突然出现四肢肌肉阵发性抽搐及阿-斯综合征,心电监护提示心室颤动,即行心前区捶击,静脉注射利多卡因100 mg,同时将利多卡因100 mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉点滴,经处理,心脏恢复窦性心律。

1941年Bywaters等[1]首次报道了4例在第二次世界大战伦敦空袭后肢体挤压受伤的患者,他们具有共同的临床特点.在肢体受到压迫的情况下患者在废墟中掩埋数小时,入院时一般状况良好,受伤肢体水肿麻木伴有皮肤表面水泡形成。

近几年来,蛋白质组学研究越来越多地应用于各个医学领域,各种功能蛋白质不仅是发挥机体正常生理作用的重要活性物质,也是与机体病理状态最具直接关系的物质。

目的 探讨薄基底膜肾病(TBMN)合并局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)的遗传学机制.方法 对一病理学诊断为TBMN合并FSGS患者及其家系的COL4A3和COL4A4基因突变,应用与COL4A3和COL4A4基因连锁的微卫星标记连锁分析方法进行分析.PCR扩增COIAA3和COL4A4全部98个外显子后,直接测序筛查突变.同时测序排除已为公认的FSGS相关基因NPHS1、NPHS2、WT1、TRPC6、ACTN4、CD2AP突变导致FSGS的可能.结果 微卫星标记连锁分析显示此家系与COL4A3和COL4A4基因连锁.直接测序在此家系中发现疾病患者COL4A4基因1214位的鸟嘌呤突变为腺嘌呤,导致Ⅳ型胶原α4链第405位甘氨酸突变为谷氨酸,并且发现COL4A3基因一多态性IVS1-4C＞T.此多态性随疾病分布,可能与致病相关.未发现FSGS相关基因的突变.结论 此家系是在TBMN的基础上发生FSGS.Ⅳ型胶原α4链突变及随疾病分布的基因多态性是否导致TBMN合并FSGS或使其易感性增加尚待更多家系进一步研究。

中山大学附属第一医院肾内科将于2008年9月18—20日在广州市举办国家级CME课程“腹膜透析临床治疗新进展学术研讨会”。本次学术会议将重点介绍和交流腹膜透析治疗与透析中心管理领域的研究成果，包括介绍腹膜透析的研究动态和新进展；置管新技术及相关临床问题；腹膜透析相关合并症的预防和治疗以及透析中心的管理和患者随访教育等问题。会议将邀请腹膜透析著名专家学者做专题演讲，特别就腹膜透析的相关临床问题进行大会讨论和交流，

单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)是特异性的单核、巨噬细胞趋化因子,在器官纤维化中起重要作用,通过其同源受体CCR2调节肾间质纤维化(RIF)的发生[1,2].肾小管上皮细胞转分化(EMT)是RIF主要的细胞分子机制之一[3-5]。

立体定向伽玛射线治疗系统(stereotactic mdiosurgery)即伽玛刀是晚期肿瘤的重要治疗方法.有文献报道,2002年我国已有10余万人接受伽玛刀治疗,约占全世界治疗总数的55%[1].国内外有关伽玛刀治疗过程中发生肾损伤的文献较少,其确切发生率与发病机制尚不清楚,本研究旨在观察伽玛刀治疗过程与肿瘤患者发生急性肾损伤(AKI)的关系,并分析相关危险因素。

活性维生素D,即1,25(OH)2D3(骨化三醇)是维生索D3的活性形式,其生物学作用主要包括调节钙磷代谢和骨的再建,调节细胞增生与分化以及免疫调节等.其对糖尿病(DM)大鼠肾脏的保护作用及作用机制的相关报道并不多见.在本研究中,我们观察了活性维生素D3对实验性1型糖尿病大鼠.肾脏病变的保护作用,并探讨其相关机制。

研究发现,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysC)不易受体内、体外因素干扰[1,2];能更早期地反映出肾小球滤过率(GFR)的降低[1,2];对儿童GFR的变化反应敏感[3].因此,被认为是一种比Scr能更好反映肾小球滤过功能的理想指标.然而CysC只是近几年才应用于临床,目前尚缺乏大样本、多中心、长时间的临床验证,严重地限制了其在临床的实际应用.因此,需要建立Scr和CysC两者的平行分析,使其互为参照,为临床提供诊断信息,共同发挥各自的优势。