2008年 · 第24卷第04期

近年来,血液净化治疗已取得飞速进步,但透析并发症仍然是影响患者生活质量、住院率、致残率及病死率的主要原因.为提高对透析并发症的认识,2007年在济南召开的全国血液净化论坛以透析并发症为主题,进行了28个相关专题报告.本文就透析相关心脑血管并发症、脂代谢紊乱、肾性贫血、肾性骨病、脑血管并发症、营养不良等方面的最新研究结果进行阐述,旨在提高肾脏病工作者对透析并发症的认识。

维持性血液透析(MHD)是一种不完全性肾功能替代疗法,不能完全纠正尿毒症的代谢紊乱和清除体内蓄积的毒性物质.因此,在透析治疗过程中经常遇到一些常规透析所不能解决的问题,而且随着存活时间的延长还会产生新的并发症.正确诊治和处理这些并发症,对降低我国透析患者的并发症发病率和病死率,改善生活质量和延长寿命均具有重要意义。

近年来采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)在预防和治疗多器官功能衰竭(MOF)中取得了很大的进展,甚至起到关键作用.血液净化由原来治疗急性肾功能衰竭(ARF),通过设备改进与技术提升,可以清除血液内小、中分子毒素以及与蛋白质结合的大分子毒素,包括内毒素等,以及调节免疫稳态,稳定内环境,保护内皮功能,改善多器官系统功能状态,因而逐渐发展成为具备多种功用的"器官功能支持系统",或称"体外循环生命支持系统(ECLS)"。

目的 观察盐酸米多君对血液透析(HD)中低血压的疗效和安全性.方法 选择4个地区8家HD中心符合HD中低血压诊断标准的维持性HD患者114例,进行为期4～6周盐酸米多君的口服治疗.用药方法:于HD开始后15～30 min服用米多君2.5～10 mg,若HD中收缩压升高幅度不足20 mm Hg,可增加药物剂量2.5～10 mg,每次总量不超过20 mg.每次HD前、HD中、HD后测定患者血压及心率,观察患者症状.每次HD前后测体质量、记录超滤量,检测肝肾功能、心电图.症状及程度评价采用5分制评分,并与盐酸米多君治疗前相比较.结果 与盐酸米多君治疗前比较,患者HD中及HD后的最低收缩压、心率、总超滤量的差异有统计学意义(P＜0.01).盐酸米多君治疗HD中低血压显效率8.8%,有效率24.6%,进步率50.9%,总有效率84.2%.头昏、胸闷、心悸等主要症状评分盐酸米多君治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01).2例患者出现不良反应.结论 盐酸米多君治疗HD中低血压是安全而有效的。

目的 观察维持性血液透析患者透析间期血压节律可能存在的异常并讨论其影响因素.方法 选择44例维持性血液透析患者,均于透析间期(透析前1 d)进行24 h动态血压监测,根据动态血压监测结果将患者分为3组:非高血压组、高血压控制组及高血压未控制组.监测或评估3组患者的血红蛋白(Hb)、血肌酐(Ser)、Kt/V、血清钙(Ca)、磷(P)、全段甲状旁腺素(iPTH)、透析间期体质量增加(IDWG)、Morisky依从性评分等.对相应的指标进行统计分析,筛选出影响血压节律的因素.结果 (1)动态血压相关参数包括夜间血压下降率、收缩压和舒张压的夜间下降率、动态动脉硬化指数(AASI)、杓形血压比例在13组之间的差异无统计学意义.高血压未控制组的24 h平均脉压比其他两组高[(80.06±13.41)比(53.00±7.73)、(57.85±21.97)mm Hg,均P＜0.01].(2)3组患者血压曲线均呈现"两峰一谷"的表现,高血压未控制组夜间血压下降不明显.(3)夜间收缩压下降率与血iPTH呈负相关(r=-0.349,P=0.024).(4)44例患者中的全部10例杓型血压节律者的AASI与夜间舒张压下降率呈负相关(r=-0.748,P=0.013).结论 维持性血液透析患者夜间血压下降与甲状旁腺素及血管硬化程度有关。

目的 观察规律血液透析患者采用不同浓度肝素液进行颈内静脉留置双腔导管封管时对患者凝血功能、出血倾向、导管血栓形成等的影响,探讨合理的封管浓度.方法 90例颈内静脉留置双腔导管作为维持性血液透析血管通路的患者根据不平衡指数最小分配原则随机分为3组(均n=30),分别采用不同浓度肝素钠溶液进行封管.A组:纯肝素钠封管(6250 U/ml);B组:中浓度肝素钠(1040 U/ml)+生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(625 U/ml)+生理盐水溶液.测定封管后短期凝血功能,监测出血倾向、通路血栓形成情况、感染情况及血小板变化.结果 A组在封管后30 min时凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)等凝血功能指标均较基础值显著延长(P＜0.01),在4 h后仍显著高于基础值(P＜0.05),但24 h后PT、TT恢复至基础水平(P＞0.05),APTT仍显著超过基础值(P＜0.05).B组患者封管30 min后仅APTT显著超过基础值(P＜0.05),且在4 h后恢复至基础水平(P＞0.05).C组患者封管后PT、APTT和TT与基础值比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).观察期内,A组患者出血事件发生率显著高于B、C组(26.7%比10%、0,P＜0.05);C组血栓事件显著高于A、B组(23.3%比0、10%,P＜0.05).C组出现1例可疑导管相关感染.A组出现2例血小板中度减少.结论 中等浓度肝素钠溶液进行颈内静脉留置双腔导管封管不良反应较少,可用于大多数患者.有高凝倾向的患者更适合采用高浓度肝索液;有出血倾向的患者可以用低浓度肝素钠溶液封管。

目的 研究维持性血液透析(MHD)患者的动脉僵硬度并探讨相关影响因素.方法 采用Complior SP脉搏波速度(PWV)测定仪测定MHD患者单次透析前后颈动脉-股动脉PWV(CFPWV)和颈动脉-桡动脉PWV(CRPWV).检测相关血生化指标和全段甲状旁腺素(iPTH)水平.多元逐步回归方法分析影响PWV的因素.配对t检验比较单次透析前后PWV的变化.36例性别、年龄匹配的健康成人作为对照.结果 入选患者90例,男性48例,女性42例,平均年龄(59.8±14.5)岁,平均透析龄(29.4+28.8)个月.CFPWV为(13.22+3.23)m/s,CRPWV为(9.58±1.87)m/s,均高于健康对照(P＜0.05).多元逐步回归分析结果显示,年龄和脉压是CFPWV的独立影响因素;透析龄、钙磷乘积、iPTH、低密度脂蛋白和平均动脉压是影响CRPWV的因素.单次透析前后PWV差异无统计学意义.结论 MHD患者存在大、中动脉弹性的下降,年龄和脉压是大动脉僵硬度的影响因素.中等肌性动脉僵硬度更易受透析相关指标的影响。

目的 探讨维持性血液透析患者颈总动脉僵硬度与胰岛素抵抗的关系.方法 选取80例非糖尿病、病情稳定的血液透析患者为研究对象.采用超声血管壁跟踪系统(Echotracking)在血液透析结束后1 h测定颈总动脉硬化参数β作为评价大动脉僵硬度的指标.胰岛素抵抗用内环境稳定模型评估胰岛素抵抗法(HOMA-IR)进行评价.常规检测血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、脂蛋白(a)、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、C反应蛋白、钙、磷、肌酐.用独立样本t检验、Pearson及多元逐步回归法分析各参数关系.结果 既往有心血管病史者颈总动脉硬化参数β大于无心血管病史者(11.41±4.13比9.75±3.63,P＜0.05).Pearson相关分析显示,颈总动脉硬化参数β与HOMA-IR(r=0.321,P＜0.01、年龄(r=0.376,P＜0.01)、脉压(r=0.267,P＜0.05)、透析龄(r=0.219,P＜0.05)呈正相关.多元逐步回归结果显示,HOMA-IR(β=0.228,P＜0.05)、年龄(β=0.308,P＜0.01)是颈总动脉硬化参数β增加的独立危险因素.结论 在血液透析患者,胰岛素抵抗可能通过参与大动脉僵硬的发生,导致心血管疾病发病率和病死率增加。

目的 观察连续性血液透析滤过(CVVHDF)对多器官功能障碍综合征(MODS)犬器官功能和细胞因子的影响,并探讨CVVHDF治疗MODS的机制.方法 15只Beagle犬采用失血性休克+复苏灌注+内毒素血症复制MODS模型,随机分为CVVHDF组(n=8)和MODS组(n=7).内毒素注射完毕后CVVHDF组接受CVVHDF治疗12 h;MODS组未接受CVVHDF治疗.检测各时间点动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、Scr、BUN的水平.ELISA检测血浆TNF-α、IL-6、IL-10浓度.结果 CVVHDF治疗后血浆IL-6、IL-10显著下降,在3、6、9及12 h时间点显著低于MODS组,差异均有统计学意义(P＜0.01);血浆TNF-α浓度无明显变化,两组间各时间点差异无统计学意义.超滤液中检出IL-6、TNF-α,筛选系数分别为0.27±0.13、0.1±0.1,但未能检出IL-10.CVVHDF组各主要器官功能均明显改善,平均动脉压基本保持在正常水平,尤其在6、9及12h时间点显著高于MODS组,差异均有统计学意义(P＜0.01).PaO2逐渐升高,与MODS组在3、6、9及12 h时间点比较,差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 连续性血液透析滤过能有效降低血浆IL-6、IL-10水平,使抗炎反应和促炎反应两方面趋于动态平衡;能明显改善内毒素诱导的低血压,提高动脉血氧分压。

目的 研究持续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者血清炎性反应标志物水平与动脉硬化和心脏功能的关系.方法 以27例慢性肾脏病(CKD)5期非透析患者及27例健康人为对照,对我院腹膜透析中心随诊的67例CAPD患者进行微炎性反应状态的横断面调查与分析.收集相关的临床及实验室资料.ELISA法检测血清白细胞介素6(IL-6)、IL-10水平.免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平.颈动脉彩超和超声心动图分别检测颈动脉硬化和心脏功能.结果 与健康对照组血清IL-6(ng/L)、IL-10(ng/L)及hs-CRP(mg/L)比较(中位数为0.698、0.277及0),CAPD患者(2.400、1.988及1.090)和CKD5期患者(1.515、1.958及1.345)均显著升高;颈动脉硬化(44.8%、33.3%比14.8%)和左心室肥厚(LVH,70.1%、81.5%比3.7%)的发生率显著增加;左心室重量指数(LMVI)和心脏功能综合指数(Tei,0.75±0.31、0.66±0.27比0.52±0.23)亦显著升高(P＜0.01).但CAPD患者与CKD5期患者上述指标间差异无统计学意义.IL-6、SDS抑郁量表评分和脉压差是CAPD患者发生颈动脉硬化的独立危险因素.IL-6与Tei指数呈正相关;IL-10与LVMI呈负相关,与心脏射血分数(EF)呈正相关.IL-6和原发性高血压病是CAPD患者Tei指数升高的独立危险因素.结论 CKD5期非透析和CAPD患者存在微炎性反应状态,且与颈动脉硬化和心脏功能异常有关.IL-6是腹膜透析患者发生颈动脉硬化和Tei指数升高的独立危险因素。

目的 研究尿毒症血清对原代培养人脐动脉平滑肌细胞(HUASMC)成骨样转化和细胞外基质钙沉积的影响.方法 收集40例健康人、40例非透析尿毒症患者和45例透析尿毒症患者血清,检测有关生化指标.组织植块法原代培养HUASMC,分别给予健康人血清(对照组)、透析(透析组)和非透析(非透析组)尿毒症血清孵育.茜素红S钙沉积染色及甲氧-酚酞络合酮法检测细胞层钙盐含量.实时定量PCR、荧光定量法及Western印迹分别检测骨特异性碱性磷酸酶(BAP)、骨桥蛋白(OPN)和骨形成蛋白2(BMP2)基因以及蛋白表达.结果 血清生化检测结果显示尿毒症血清较健康对照存在高磷、高脂、高全段甲状旁腺激素(iPTH)、高C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)和低胎球蛋白A(P＜0.05),而透析组血清的三酰甘油、CRP、IL-6较非透析组血清高(P＜0.05).与健康对照组相比,透析组和非透析组尿毒症血清均使HUASMC钙盐沉积更显著,BAP、OPN以及BMP2的表达卜调(P＜0.05),且透析组血清作用更明显.结论 尿毒症血清体外能够诱导HUASMC成骨样转化和钙化,提示可能和尿毒症相关的血管钙化有关.透析并发的微炎性反应状态可能加速了这一过程。

目的 通过观察钙三醇对肾间质成纤维细胞增殖和凋亡的影响,及其对转化生长因子(TGF)β1诱导的成纤维细胞转分化和细胞外基质(ECM)合成的干预作用,旨在探讨钙三醇抗肾间质纤维化的潜在效应及相关机制.方法 体外培养大鼠肾间质成纤维细胞NRK-49F,分别以不同浓度TGF-β1(1、2、5和10 μg/L)和(或)不同浓度钙三醇(10-4、10-5、10-6、10-7、和10-8 mmol/L)进行干扰.MTT法观察细胞增殖情况;流式细胞术分析细胞周期和细胞凋亡改变;实时定量PCR和Western印迹法分别检测细胞内α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、结缔组织生成因子(CTGF)及纤连蛋白(FN)的mRNA和蛋白表达.结果 钙三醇能明显抑制正常和TGF-β1(5 μg/L)诱导的NRK-49F细胞增殖(P＜0.01).经不同浓度钙i醇(10-4、10-5、10-6、10-7、和10-8 mmol/L)作用48 h后,NRK-49F细胞G2/S期细胞比例较TGF-β1刺激组均明显减少(分别为25.88%、21.81%、21.73%、23.28%、23.61%比27.42%,均P＜0.05),但对细胞凋亡无明显影响.NRK-49F细胞经TGF-β1刺激后,其α-SMA、CTGF、FN mRNA表达量显著上升,并在TGF-β1 1～5 μg/L的范围内呈剂量依赖效应.钙三醇能明显抑制TGF-β1诱导的α-SMA、CTGF、FN mRNA表达上调(均P＜0.05),而不同钙三醇浓度干预组之间差异无统计学意义.钙三醇能显著降低TGF-β1诱导的α-SMA和FN蛋白表达(P＜0.05).结论 钙三醇可通过G1期停滞抑制大鼠肾间质成纤维细胞增殖,但不影响凋亡.钙三醇具有拮抗TGF-β1致肾间质纤维化的潜在作用。

目的 观察糖尿病肾病大鼠肾组织乙酰肝素酶(HPA)的表达,探讨其在糖尿病肾病大鼠蛋白尿发生中的作用.方法 SD健康大鼠被随机分为健康对照组(n=6)、糖尿病6周组(DM6w,n=10)和糖尿病12周组(DMl2w,n=10),采用一次性腹腔注射链脲菌素(STZ)的方法建立糖尿病大鼠模型.分别于造模后6周和12周末测定各组大鼠相对肾质量、血糖、尿素氮、血肌酐、24 h尿量及尿蛋白量(24 h)等指标,并观察肾脏病理改变.RT-PCR和免疫组织化学法检测各组大鼠肾组织HPA mRNA和蛋白表达变化,并分析其与蛋白尿发生的相关性.结果 (1)DM6w和DM12w组大鼠的相对肾质量、血糖、尿素氮、24 h尿量及尿蛋白量(24 h)与健康对照组相比明显升高,差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01).(2)DM6w和DM12w组大鼠HPA mRNA和蛋白表达比健康对照组均显著增高(P＜0.01).(3)大鼠肾组织HPA mRNA和蛋白表达与尿蛋门量(24 h)之间均呈正相关(r=0.783,P＜0.01;r=0.793,P＜0.01).结论 HPA在糖尿病肾病中的表达升高可能参与了糖尿病肾病蛋白尿的发生。

目的 以99mTc-DTPA血浆清除率为标准,评价在重度肾功能不全[GFR≤30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]患者GFR的评估中,本底矫正在提高99mTc-DTPA肾动态显像检查准确性中的价值.方法 选择重度慢性肾脏病患者33例,年龄均＞20岁,男性/女性=13/20,平均Scr334 μmol/L,诊断均符合美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病定义.排除肾功能急性恶化因素、水肿、肢体缺如及心功能不全.分别检测患者身高、体质量.常规99mTc-DTPA肾动态功能显像,采用双肾下极(传统Gates法,a法)及肾周环形勾画法(b法)获取图像本底,并分别由计算机自动计算GFR值(GFRa和GFRb).于注射后2 h、4 h各抽血4 ml,离心后取血浆1 ml,测量其放射性计数.计算99mTc-DTPA的血浆清除率(双血浆法,GFRp)作为GFR标准.所测数值均用体表面积标准化.肾动态显像两种不同方法求得的GFRa和GFRb值分别与99mTc-DTPA的血浆清除率进行比较.结果 两种方法,即Gates法、肾周环形本底法,所得的GFR测量值与99mTc-DTPA的血浆清除率(GFRp)比较:相关系数(ra、rb)分别为0.602、0.834;偏差中位数分别为8.33、-4.41;绝对偏差中位数分别为8.33、4.49.GFRa和GFRb落在GFRp±15%、±30%和±50%范围内的病例百分数分别为24.2%、30.3%和48.5%及33.3%、51.5%和81.8%.结论 在重度肾功能不全患者肾小球滤过率的评估中,传统的Gates法明显高估了患者实际的GFR值,而肾周环形本底的选取能明显提高传统Gates法的准确性,可能具有临床推广的价值。

后基因组时代的到来使临床蛋白质组学成为各种疾病的研究热点.然而,由于研究过程中一些共识性规范的缺乏,研究设计缺乏合理性和科学性,尤其是在研究分组设计、样本量、样本处理、数据质量控制、统计学评价以及独立的结果验证等环节,导致研究结果难以充分解释或重复性较差.本文针对目前临床蛋白质组学研究存在的问题结合文献进行综述。

本研究通过前瞻性随机临床观察,与雷公藤多苷对照,观察来氟米特治疗过敏性紫癜肾炎(HSPN)的疗效和安全性.

我院1991年1月至2007年6月收治肾小管性酸中毒(RTA)患儿53例,按不同年龄阶段分析其临床特点,现报告如下。

我们分析了70例2型糖尿病患者和35例健康对照者血浆血管性血友病因子(vWF)水平的变化及其临床意义,总结如下。

血液灌流(HP)和连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)已成为抢救危重中毒患者的有效方法.我院使用床旁HP联合CVVH成功抢救苯巴比妥东莨菪碱中毒致呼吸停止1例。

患者,男,80岁,腹膜透析4年.1周前患者无诱因腹痛,腹透引流液浑浊,腹透液常规白细胞总数1500/mm3,多核细胞0.85,诊断为腹膜炎,予头孢唑啉及头孢他啶各1 g/d入腹透液治疗。

丙型肝炎是维持性血液透析患者常见的传染病,尚无有效的治疗方法,主要在于预防.目前血液透析采用一次性材料,广泛使用红细胞生成素,减少了输血,但丙型肝炎发生率仍然高,已引起有关学者的关注.近年来,本地区有2家血液透析室发生了19例丙型病毒性肝炎传染事件,我们分别进行了调查,现报告如下。

应用彩色多普勒超声(彩超)检测腹膜厚度,了解腹膜状态及硬化程度的报道甚少.我们对15例腹膜透析(PD)患者进行彩超检测腹膜厚度并分析如下.

在维持性血液透析(MHD)患者中,血管钙化是时常发生的,但通常发生在动脉,静脉钙化罕见[1].我院发现1例MHD患者出现动静脉内瘘静脉端血管钙化,现报道如下.

系统性硬化症(SSc)是一种以皮肤增厚和纤维化为特征,同时伴有内脏器官受累的结缔组织病,通常可累及肺、消化道、心脏、肾脏.国内外罕见肾脏受累表现为肾病综合征,现将我院收治的1例SSc合并肾病综合征病例报道如下。

近年来Toll样受体(TLR)在.肾脏疾病发病机制中的作用日益受到关注,其中TLR4是由内毒素所编码的Ⅰ型跨膜受体,主要在内皮细胞、上皮细胞、巨噬细胞及中性粒细胞上表达。

人类白细胞抗原(HIJA)基因型是迄今为止所知最复杂的遗传多态系统,目前l型糖尿病与HIJA-DQA1的关系已比较明确.近年研究显示,2型糖尿病(T2DM)与HLA也存在着一定的关联.本研究应用基因芯片技术检测HLA一Ⅱ类基因,探讨其与T2DM及糖尿病肾病(DN)的相关性。

我国有74.0%的老年人患有内科慢性病,其中2/3患高血压、糖尿病等2种以上疾病.由于这些疾病是肾功能受损的重要病因及危险因素,因此老年慢性肾功能衰竭(CRF)的患病率也不断上升.我们调查了550例内科系统老年住院患者的肾功能状况、疾病谱及危险因素,以期为临床开展老年CRF的三级预防工作提供材料和依据。

血小板反应蛋白1(TSP-1)和血管内皮细胞生长因子(VEGF)是调节血管生成的两个重要因子,TSP-1诱导内皮细胞凋亡,抑制血管生成;VEGF可诱导内皮细胞增殖和抑制细胞凋亡,促进血管生成。