2007年 · 第23卷第08期

自从荷兰医生Willem Kolff在1945年运用血液透析器成功救治急性肾衰竭患者以来,血液净化技术取得了日新月异的进步,尿毒症患者长期存活已成为可能.但是维持性血液透析患者仍然是死亡的高危人群.根据美国肾脏病数据系统(USRDS)2006年的数据,美国透析患者的年病死率约为23%,心源性猝死占29.7%,这也是突然死亡的首要病因.预防血液透析患者的突然死亡,特别是心源性猝死,是我们所面临的重大挑战。

近年来,连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术日趋成熟,在复杂性急性肾功能衰竭(ARF)中的应用已达成共识.而其临床应用范围已远远超过肾脏替代治疗领域,拓展至非肾脏病邻域已成为重症监护病房(ICU)各种危重病救治中多器官功能支持(MOST)的重要手段之一[1]。

透析低血压(intradialytic hypotension,IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症,其发生率约为20%～30%.IDH常导致患者难以达到干体重,并可引起透析充分性降低和众多心血管事件,从而增加患者的病死率。

目的 提高对长期静脉留职导管的置管、使用、护理的认识,延长其使用寿命.方法 随访本院血液净化中心患者380例次深静脉置管并长期留置的情况和并发症,记录导管使用终点.应用Kaplan-Meier法绘制导管使用寿命的生存曲线,计算中位生存时间.log-rank检验比较导管使用寿命的差异.分析评价置管方法、感染发生率、导管退出原因及透析充分性.结果 导管静脉入路途径包括颈内、颈外、锁骨下及股静脉.3种静脉入路中位生存时间分别为颈内(31.0±2.8)月,颈外(30.0±4.0)月,锁骨下(19.0±2.9)月.log-rank生存曲线检验结果显示,颈内与锁骨下进路比较差异有统计学意义(P＜0.05).导管使用终点113例次,其中患者死亡60例(53.1%),感染14例(12.4%),导管功能不良13例(11.5%),肾移植13例(11.5%),内瘘2例(1.8%),导管意外拉脱7例(6.2%),导管破损4例(3.5%).导管内感染61例次,隧道感染2例次.结论 长期留置导管首选颈内静脉入路,其次为颈外静脉入路.导管终点以患者死亡、感染及导管功能不良占绝大多数。

目的 以人体新鲜冰冻血浆作透析液行血液透析(HD-PBD)后继续进行高容量血液滤过(HVHF)治疗肝功能衰竭患者,研究其对血清胆红素的体外清除及探讨其清除机制.方法 15例肝功能衰竭患者行HD-PBD治疗6 h后,应用同一滤器(AV600)继续行HVHF治疗24 h,作为观察组.以6例行HVHF治疗24 h的高胆红素血症患者作为对照组.分别在HD-PBD治疗5 min(T0)、2 h(T1)、4 h(T2)和6 h(T3)及HVHF治疗5 min(t0)、6 h(t1)、12h(t2)和24 h(t3)取滤器动脉端和静脉端血液,流入端和流出端透析液及滤出液,测定各时间点标本胆红素水平,并用公式计算其体外清除量.结果 (1)HD-PBD联合HVHF治疗肝衰竭患者的总有效率为93.3%,无明显不良反应发生.(2)HD-PBD对胆红素的清除显著高于HVHF(P＜0.05).(3)HD-PBD通过弥散和吸附的体外清除量在T0时最高,分别为(15.6±5.6)mmol/min和(10.3±3.2)mmol/min,滤器使用4～6 h后作用下降.(4)HVHF以吸附清除为主,t0时吸附清除量最大,占总清除量的77%～98%,12 h以后吸附清除量和所占清除比例显著下降,而滤过清除量相对恒定.(5)HD-PBD的胆红素体外清除总量和所占清除比例均高于HVHF(P＜0.05).(6)在HVHF阶段,观察组总胆红素(TB)的吸附系数在治疗12 h后明显降低,而对照组TB的吸附系数在治疗24 h后明显降低.结论 HD-PBD清除胆红素的机制主要为弥散和吸附;HVHF清除胆红素的机制主要为吸附,但清除效果低于HD-PBD。

目的 对维持性血液透析患者进行内瘘血流量(Qb)及再循环率(R%)测定,了解血液透析患者的内瘘功能状态.方法 在患者血液透析开始后30 min及结束前1 h采用超声稀释法测定内瘘功能.对内瘘血流量过低(Qb＜600 ml/min)及过高(Qb＞1800 ml/min)的患者进行彩色多普勒超声检查.测量内瘘头静脉内径、桡动脉内径、肱动脉内径及平均血流速度并排除血管腔有无狭窄.结果 180例患者中的163例成功进行了内瘘功能测定,3例再循环率＞0,占0.02%.平均Qb(1010.3±662.6)ml/min,40例Qb＜600 ml/min(24.5%,低流量组),104例Qb为600～1800 ml/min(63.8%,正常流量组),19例Qb＞1800 ml/min(11.7%,高流量组).多普勒超声检查低流量组10例,高流量组7例.两组比较在头静脉内径、桡动脉内径、流速、肱动脉流速方面差异均有统计学意义.结论 超声稀释法评定血管内瘘功能有较好的敏感性和特异性,是血管通路(包括自身血管和人造血管)功能监测的一种良好的手段。

目的 调查青年维持性血液透析(MHD)患者心血管疾病的发病情况和病变特点,并探讨其危险因素.方法 采用横断面研究.MHD患者98例,以45岁为界分为青年组(47例)和中老年组(51例).收集患者临床资料和生化指标.心脏超声检查测量心脏腔径及心功能参数.分析青年组患者心脏结构和功能异常的患病率、病变特点及其影响因素.结果 (1)47例青年患者中有30例(63.8%)存在心脏结构异常,主要表现为左心室肥厚、左心房增大和瓣膜反流,患病率分别为61.7%、38.3%和34.0%.(2)青年组患者向心性肥厚的患病率为86.2%,离心性肥厚的患病率为13.8%,与中老年组相比,差异有统计学意义(P＜0.05).(3)与无心脏病变青年MHD患者相比,伴心脏病变者的超滤量、收缩压、血磷和甲状旁腺激素明显增高,而Kt/V、血红蛋白和血清白蛋白明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05).Logistic回归分析结果显示,超滤量、收缩压、血红蛋白和血甲状旁腺激素是青年MHD患者并发心脏病变的独立危险因素.结论 青年MHD患者心血管疾病的患病率较高,主要表现为左心室肥厚、左房增大和瓣膜反流.超滤量、收缩压、血红蛋白和血甲状旁腺激素水平可能是影响青年MHD患者并发心脏病变的独立危险因素。

目的 观察体外膜氧合器(ECMO)联合高容量血液滤过(HVHF)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(ARF)的治疗作用.方法 采用实验犬32只,随机分为A、B、C、D 4组.静脉注射油酸复制ARDS模型及双侧输尿管结扎复制急性肾功能衰竭模型.A组用ARDS呼吸机治疗;B组ARDS用ECMO治疗;C组ARDS+ARF用HVHF治疗;D组ARDS+ARF用ECMO联合HVHF治疗.监测血气、血流动力学以及血生化等指标.结果 治疗后B组氧分压(PaO2)逐步上升,在治疗4 h后高于A组[(95.58±8.14)比(82.79±12.37)mm Hg,P＜0.05];C组PaO2治疗中较成模时无明显改善;D组PaO2呈逐渐上升趋势,在各时间点均高于C组(P＜0.05).各组血流动力学指标在治疗中保持稳定.C、D组HVHF治疗后Scr、BUN明显降低[C组:Scr(320.89±65.42)比(655.04±181.22)μmol/L,BUN(20.42±6.65)比(41.53±10.59)mmol/L;D组:Scr(334.15±45.97)比(697.48±101.66)μmol/L,BUN(19.12±6.39)比(39.10±11.60)mmol/L,P均＜0.01].结论 ECMO可以有效地改善ARDS低氧血症,联合HVHF可以提供肺肾功能联合支持。

目的 探讨成纤维细胞生长因子23(FGF-23)在维持性血液透析(MHD)患者磷和维生素D代谢中的作用及相关调控机制.方法 采用酶联免疫分析法(ELISA)对59例MHD患者(血透组)及20例健康志愿者(对照组)进行血清全段FGF-23测定,同时应用放免法测定血清1,25-二羟维生素D(1,25(OH)2VitD)水平.血透组患者测定血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、钙(Ca)、磷(P)及全段甲状旁腺激素(iPTH)等指标.结果 血透组血清FGF-23水平明显高于对照组[(215.23±123.55)比(28.72±11.49)ng/L,P＜0.01],而血清1,25(OH)2VitD水平明显低于对照组[(13.25±8.73)比(42.24±12.45)μg/L,P＜0.01].Pearson相关分析显示,血透组血清FGF-23水平与血清P、Scr、Ca、iPTH及透析疗程时间呈正相关(P＜0.05);与血清1,25(OH)2VitD水平和年龄呈负相关(P＜0.05);而与性别、血压、血清Alb、Hb、BUN等指标无相关.多元回归分析显示,血清P、Ca、Scr、iPTH和1,25(OH)2VitD是影响血清FGF-23的主要变量,5者组成的模型解释了总变异的约62%(R2=0.623,P＜0.01).结论 MHD患者血清全段FGF-23水平明显增高,而1,25(OH)2VitD水平明显降低.FGF-23的调控是由复杂的多种因素共同作用的结果,血清P、Ca、Scr、iPTH和1,25(OH)2VitD是影响血清FGF-23水平的主要调控因子。

目的 探讨白蛋白对近端肾小管上皮细胞表达基质金属蛋白酶2(MMP-2)和MMP-9的影响.方法 大鼠近端肾小管细胞株NRK52E培养至70%或100%融合时,分别给予不同浓度(0.1～1.0 g/L)去脂和非去脂牛血清白蛋白(dBSA和BSA)刺激,于24、48、72 h收集培养液,用明胶酶谱和Western印迹方法检测培养液MMP-2和MMP-9活性和蛋白水平.结果 与空白对照组比较,1.0 g/L BSA刺激未完全融合NRK52E 72 h后,MMP-2和MMP-9活性分别上调276%、176%(P＜0.05).与刺激24 h比较,1.0 g/L BSA刺激72 h,在未完全融合NRK52E的MMP-2和MMP-9活性分别上调536%、148%;在完全融合NRK52E分别上调212%、184%(P＜0.05).与完全融合NRK52E比较,1.0 g/L BSA刺激未完全融合NRK52E 72 h,MMP-2活性上调增加了274%,MMP-9活性上调减少了45.1%(P＜0.05).dBSA刺激结果与BSA类似.结论 白蛋白刺激呈剂量和时间依赖性上调近端肾小管细胞表达MMP-2和MMP-9.细胞完全融合可抑制MMP-2表达,促进MMP-9表达。

目的 观察螺内酯对糖尿病大鼠肾小球的保护作用并探讨其机制.方法 将SD大鼠随机分为健康对照组、病理组、螺内酯治疗组.治疗30 d后处死,观察肾小球病理形态变化;RT-PCR法观察肾脏皮质纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI-1)和转化生长因子β1(TGF-β1)mRNA的变化;Western印迹法观察肾脏皮质PAI-1的表达;免疫组化方法观察肾脏皮质TGF-β1、纤连蛋白(FN)变化及检测肾皮质丙二醛(MDA)含量、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、总抗氧化能力(T-AOC)活性.结果 与病理组比,螺内酯治疗后可下调肾皮质TGF-β1、PAI-1 mRNA与蛋白表达(P均＜0.05);降低肾皮质MDA水平[(0.95±0.20)比(1.23±0.31)nmol/mg,P＜0.05];增强SOD、GSH-Px、T-AOC活性[分别为(550.19±20.06)比(509.53±33.25)U/mg,(21.67±2.70)比(18.91±2.30)U/mg,(1.15±0.21)比(0.86±0.26)U/mg,P均＜0.05];减少FN在肾小球的沉积(P＜0.01);改善肾小球的病理状况.结论 螺内酯可能通过下调糖尿病大鼠肾皮质TGF-β1、PAI-1表达,降低肾皮质氧化应激水平,起到保护糖尿病大鼠肾脏,延缓肾小球硬化的作用。

目的 观察大豆蛋白饮食对5/6肾切除大鼠血管早期病变的影响并探讨其可能的机制.方法 把40只大鼠随机分为手术组和假手术组,手术组大鼠行5/6肾切除术后又随机分为对照组(20%酪蛋白),低蛋白组(6%酪蛋白),大豆蛋白组(6%大豆蛋白).假手术组予以普通酪蛋白饲料饮食.于术前、术后4周、8周及12周观察大鼠的营养状况,并检测其血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白蛋白(Alb)以及尿蛋白量(24 h)等指标.12周后处死所有大鼠,并留取其主动脉弓组织,行HE染色观察主动脉弓病理变化,并行免疫组化染色检测其单核细胞趋化蛋白(MCP)1和植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体(LOX)1的表达水平.结果 5/6肾切除大鼠各组BUN、Scr从第4周起均开始升高,但低蛋白组及大豆蛋白组BUN、Scr上升的程度较对照组缓慢,且以大豆蛋白组最为显著[12周Scr,(111.44±5.50)比(172.00±9.54)μmol/L,P＜0.01].与假手术组相比,5/6肾切除大鼠各组血白蛋白水平均显著降低(P＜0.01),但各手术组间差异无统计学意义.5/6肾切除大鼠各组尿蛋白量(24 h)随时间的延长持续增加,但低蛋白组、大豆蛋白组的增加幅度较小(P＜0.01).各组大鼠主动脉弓组织未见明显病理改变.免疫组化检查发现,大豆蛋白组大鼠主动脉弓内膜MCP-1(155.68±4.84比132.80±5.67)和LOX-1(195.48±4.95比167.46±7.62)染色灰度值明显高于对照组(P＜0.01).结论 大豆蛋白饮食能有效抑制5/6肾切除大鼠的大动脉内膜的MCP-1和LOX-1的表达,提示大豆蛋白饮食有助于减轻慢性肾衰大鼠的早期血管病变。

目的 探讨血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)及金属蛋白酶1组织抑制剂(TIMP-1)在糖尿病肾病(DN)发病中的作用以及钙离子拮抗剂硝苯地平对肾脏保护作用的机制.方法 大鼠随机分为3组:健康对照(N)组、DN组和硝苯地平治疗(T)组,每组10只.采用链脲菌素诱发DN大鼠模型,治疗组以硝苯地平控释片15 mg·kg-1·d-1干预治疗,治疗第2周和4周,检测大鼠平均动脉压(MAP)、尿蛋白量(24 h)、Scr水平;用免疫组化和Western印迹方法检测大鼠肾脏VEGF、MMP-9、TIMP-1的蛋白表达水平;RT-PCR法检测VEGF、MMP-9、TIMP-1 mRNA的表达.结果 与N组比较,DN组大鼠尿蛋白量、Scr水平和MAP均显著上升[分别为(78.87±17.62)比(6.30±1.91)mg/24 h、(203.88±18.08)比(84.98±10.09)μmol/L、(141.1±8.7)比(99.8±3.8)mm Hg,P均＜0.05];肾组织VEGF、MMP-9、TIMP-1mRNA和蛋白表达增强(P＜0.05),且MMP-9/TIMP-1比值明显下降(P＜0.05).与DN组比较,T组尿蛋白量(24 h)[(58.35±10.48)mg]、Scr水平[(165.81±15.86)μmol/L]和MAP[(102.6±4.4)mm Hg]均显著下降(P均＜0.05);肾组织VEGF表达下调(P＜0.05),MMP-9、TIMP-1 mRNA和其蛋白表达水平显著增高(分别P＜0.05和P＜0.01),MMP-9/TIMP-1比值显著升高(P＜0.05).DN大鼠肾组织VEGF mRNA水平与尿蛋白量(24 h)呈正相关(r=0.748,P＜0.05),与MMP-9/TIMP-1的比值呈负相关(r=-0.711,P＜0.05).结论 VEGF、MMP-9和TIMP-1可能参与了DN的发病过程,硝苯地平可能通过影响VEGF、MMP-9及TIMP-1的表达而实现对肾脏的保护作用。

连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)一般采用股静脉或颈内静脉置管建立临时血管通路.有凝血机制障碍和重度水肿的患者,由于股动脉不能直接扪及,股静脉定位困难,盲目穿刺易造成血管损伤,如形成血肿,置管将更加困难.我们在彩超引导下采用股静脉切开,直视下股静脉置管抢救多器官功能障碍(MODS)重度弥散性血管内凝血(DIC)1例,报道如下。

腹透管移位是腹透患者退出腹膜透析的主要原因之一.我们成功地用腹腔镜对5例患者进行了腹透管移位的复位,效果良好,报告如下。

本研究主要观察霉酚酸酯(MMF)联合激素对IgA肾病的临床疗效和安全性. 一、对象和方法 1.对象:病理确诊为IgA肾病,尿蛋白量(24 h)≥1.0 g,Scr＜265μmol/L,年龄14～70 岁,1个月内未使用激素和免疫抑制剂的患者.排除标准:(1)既往曾对本药严重过敏;(2)白细胞＜3×109/L;(3)妊娠或可能妊娠;(4)Scr＞265 μmol/L;(5)继发IgA肾病;(6)有肝功能损害。

我们用经导管肾动脉栓塞术治疗3例慢性肾衰伴顽同性高血压或大量蛋白尿患者,报告如下. 一、对象和方法 1.病例:(1)例1:男性,48岁,确诊为慢性肾小球肾炎、肾功能不全.血压180/120 mm Hg,BUN 9.2 mmol/L,Scr 809.7 μmol/L,Hb 114 g/L.血压波动大,最高达270/140mm Hg,出现眼底出血,药物控制无效,遂进行双肾动脉栓塞术.栓塞后第2天少尿,轻度发烧和白细胞增高,CRP达292 mg/L.经持续透析6周后,口服降压药物,血压维持约140/80 mm Hg.后接受肾移植术,血压降为125/86 mm Hg(未服降压药).(2)例2:男性,37岁,尿毒症期,大量蛋白尿,Hb 108 g/L,白蛋白10.8 g/L,尿蛋白量(24 h)26.10 g.输注白蛋白无效.行肾动脉栓塞术后少尿,40～70 ml/d,轻度发烧和白细胞增高,透析维持,尿量逐渐增多。

斑马鱼(zebrafish)为小型热带鱼类,具有世代周期短(2～3 个月)、产卵量大、形体较小(成体仅长3～4 cm)的特点,尤其是卵子体外受精,胚胎发育速度快,仅需2.5 d就可发育为幼鱼.此外,斑马鱼的精子还可通过冷冻来保存,而且胚体完全透明,胚胎发育过程可以直接观察使得发育异常的突变体很容易被识别,这就给遗传操作和人工诱变提供了极为有利的条件.尤为重要的是,斑马鱼还具有和人类相似的基因结构和调节模式[1].因此,斑马鱼成为遗传学家和胚胎发育学家的一种理想模式生物,并已被广泛用于神经和心血管发育,以及免疫、肿瘤、基因功能和药物筛选等研究领域[2].近年来,斑马鱼已受到肾脏病学家的重视,其肾脏结构非常简单,有望成为肾脏发育与疾病研究的理想生物。

患者,女,27岁,6年前曾出现间歇性腰部胀痛.6个月前因反复颜面部、双下肢水肿住院.2个月前出现双下肢疼痛,乏力,不能行走,腹部出现米粒大小红色皮疹,质硬,毛棘状,继而扩散融合成片.余既往史无特殊。

患者,女性,13岁,因反复间歇发热10年,双下肢水肿1,年于2005年11月10日入院.发热时约38℃,伴全身红色斑丘疹,经治疗效果不佳,诊断不清.2005年1月出现双下肢水肿,于广州某医院诊治,查尿蛋白量5 g/L,诊为肾病综合征,予激素等治疗,未见明显效果.2005年3月于江西赣州某医院诊治,查白蛋白30.4 g/L,总胆固醇7.7 mmol/L,抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm均为(一),诊为肾病综合征、系统性红斑狼疮(未分化型),给予泼尼松25 mg/d,服药半年,效果仍不佳.为进一步诊治入我科.既往无特殊病史.查体:血压104/64 mm Hg,神清,满月脸,除下肢轻度水肿外,心、肺、腹部等无异常发现。

患者,女,54岁,因淋巴结肿大8年、蛋白尿3年于2006年11月2日入院.患者8年前因颈部、腋下、腹股沟多发肿块在浙江大学附属医院经淋巴结活检诊为Castleman病(浆细胞型),接受COP方案化疗后好转.2002年因肿块增大在浙江省人民医院经淋巴结活检支持原诊断,接受VAD方案化疗好转.2003年发现尿蛋白1+.入院查体:BP 110/75 mm Hg,贫血貌,颈部、腋下、腹股沟处可及大小不等淋巴结,可活动,硬度中等,无压痛,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.血Hb66 g/L,尿蛋白2+,尿隐血阴性,尿蛋白量(24 h)2.5 g,血清总蛋白113.4 g/L,白蛋白27.6 g/L,球蛋白85.5 g/L,BUN 12.5 mmol/L,Scr 125.1 μmol/L,ESR 114 mm/h,血清IgA 6.58 g/L,IgM 4.01 g/L,IgG 49.8 g/L,CRP 65.7mg/L。

随着新型免疫抑制剂的发展和应用,肾移植术后肾或人的存活率都得到提高,而急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肾移植术后最严重的并发症之一,病死率接近100%.我院2004年5月至2006年2月,早期运用连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)救治肾移植术后并发ARDS的患者11例,现报告如下。

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,10～20 年后约50%患者进入终末期肾功能衰竭,是导致终末期肾功能衰竭的最主要原发性肾小球疾病[1].我们收集了360例湖南省原发性IgA肾病患者的病理资料,进一步分析其特点。

血管内皮生长因子(VEGF)的主要作用是刺激血管内皮细胞的增殖与分化、抑制内皮细胞凋亡,主要通过两个受体Flk-1和Fl-1发挥作用[1].本研究旨在明确VEGF及其受体在单侧输尿管梗阻(UUO)大鼠术侧肾脏不同时间的表达变化情况,为进一步探讨其在UUO大鼠小管间质纤维化中的作用机制提供实验依据。

腹膜纤维化(PF)可导致超滤衰竭,是长期腹透(PD)患者的主要并发症之一.细胞外基质(ECM)过度积聚是PF的特征性改变,与ECM合成和降解间的动态平衡受到破坏有关.现已证实腹膜间皮细胞(PMC)能产生纤连蛋白(FN)[1].金属蛋白酶组织抑制物(TIMP)和纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)可通过抑制蛋白降解酶活性减少ECM降解.本研究观察血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对大鼠腹膜间皮细胞(RPMC)表达FN、TIMP-1及PAI-1的影响,并探讨有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路的3个组份,即胞外信号调节蛋白激酶通路(ERK)、蛋白激酶p38通路(p38 MAPK)和c-Jun-氨基末端激酶通路(JNK)在AngⅡ促进RPMC表达FN中所起的作用。