2013年 · 第51卷第04期

【按语】微创是当今外科学发展的理念。腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势。自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用日渐广泛。2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除，甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶局部切除。为推进腹腔镜肝切除在我国的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组于2012年12月组织全国60位肝脏外科专家齐聚武汉，结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成了"腹腔镜肝切除术专家共识"，并起草形成了"腹腔镜肝切除手术操作指南"。希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术的外科医生有一定的指导作用和参考价值。

目的比较腹腔镜与开腹手术对胰十二指肠切除术后胃排空延迟的影响。方法回顾性分析2010年10月至2012年10月完成的67例胰十二指肠切除术患者的围手术期临床资料，其中腹腔镜组20例，开腹组47例（保留幽门的胰十二指肠切除术22例，标准胰十二指肠切除术25例）。比较腹腔镜与开腹手术对胃排空延迟、围手术期的并发症和住院时间的影响，探讨胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的危险因素。结果腹腔镜组手术时间长于开腹组[（494±46）min比（391±70）min，t=－4.40，P=0.00）]，但术中出血量更少[（294±158）ml比（399±68）ml，t=2.73，P=0.008]，术后住院时间更短（13.0 d比16.3 d，t=3.01，P=0.009）。腹腔镜组与开腹组术后胃排空延迟和并发症的发生率无明显差异。腹腔镜组术后30 d 无死亡，开腹组死亡1例。多因素Logistic回归分析显示手术时间较长（OR=1.01，95%CI：1.000～1.024，P=0.048）、术中出血量过多（OR=1.01，95%CI：1.000～1.022，P=0.040）及术后腹部并发症（OR=6.22，95%CI：1.400～27.700，P=0.017）是术后发生胃排空延迟的危险因素。胃排空延迟患者术后住院时间更长（19.7 d比13.6 d，t=－6.50，P=0.000）。结论手术时间较长、术中出血量较多及术后腹部并发症可能是胃排空延迟发生的危险因素，与开腹手术相比腹腔镜腹胰十二指肠切除术是安全可行的。

目的评价单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）的安全性和有效性。方法收集2010年至2012年公开发表的SILC和传统腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊良性疾病的中文和英文文献，对SILC组和LC组的术后并发症情况、术后恢复情况及术中情况进行荟萃分析。结果筛选出符合纳入标准的研究11项共859例患者，SILC组449例，LC组410例。与LC组相比，SILC组术后美容效果更好，差异有统计学意义（IV=0.95，95%CI：0.56～1.34，Z=4.76，P=0.00），但在手术时间上SILC组明显长于LC组，差异有统计学意义（IV=16.66，95%CI：9.60～23.72，Z=4.62，P=0.00）；两组患者术中出血量、术中中转率、术后6～24 h疼痛情况、住院时间及术后并发症方面的差异则无统计学意义（P>0.05）。结论SILC是安全可行的，具有优于LC的美容效果；但手术操作难度较大，手术时间长，有一定经验的医师方能施行。

目的评估腹腔镜结肠癌切除术的临床疗效及患者预后情况。方法对比2003年3月至2008年7月行腹腔镜结肠癌切除术的92例患者（腹腔镜组）和同期行开腹手术的285例患者（开腹组）的临床、病理资料；比较2组患者的5年局部复发率、总体生存率和无瘤生存率等术后长期随访结果。结果腹腔镜结肠癌切除术在减少术中出血量[50（50）ml]、加快术后消化道功能恢复方面[术后排气时间（3.0±1.0）d，术后进食时间（4.0±1.3）d]较开腹组均有显著优势（Z=－8.292，t=－6.475、－4.871，P<0.01）。腹腔镜组标本的远端切缘长度[（10±4）cm]较开腹组[（9±4）cm]明显延长（t=3.527，P=0.000）。腹腔镜结肠癌切除术和开腹结肠癌切除术患者的术后5年累积总体生存率分别为63.6%和61.8%；Ⅰ～Ⅲ期患者的5年累积局部复发率分别为8.7%和13.6%，无瘤生存率分别为69.5%和65.5%，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜结肠癌切除术安全可行，其长期肿瘤生存结果与传统开腹手术近似。

目的评价腹腔镜射频消融治疗T1aN0M0期肾癌的中期效果。方法 2006年3月至2009年3月40例肾癌患者，临床分期均为T1aN0M0，手术前经B超、CT检查诊断肾脏肿瘤。40例患者均为单侧发病，其中8例为孤立肾发病。40例患者中左侧22例，右侧18例，术前未发现远处转移。术中采用B超定位，行腹腔镜下射频消融治疗，术后采用CT进行随访并定期复查血肌酐，计算肾小球滤过率（eGFR）。结果所有患者顺利接受手术，平均手术时间（101±19）min，术中平均出血量（90±14）ml，术中、术后均无输血病例。复查CT提示39例患者肾癌病灶完全消融（一次消融成功率97.5%），1例功能性孤立肾患者在术后第7天行CT复查提示肿瘤残留，未予再次手术，密切随访至今病灶无明显变化；完全消融的39例患者中有1例患者在术后6个月时复查CT见原射频区域高密度影提示肿瘤复发，未进行再次治疗。本组患者3年肿瘤复发率2.5%，3年总体生存率及肿瘤相关生存率均为100%。40例患者术后3年时eGFR平均（72±9）ml/（min·1.73 m2），较术前差异无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜射频消融治疗T1aN0M0期肾癌是安全有效的保留肾单位的术式，对肾功能无明显影响。

目的探讨腹腔镜减重手术对2型糖尿病（T2DM）患者空腹血胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、Ghrelin水平的影响及其治疗T2DM的可能机制。方法2010年3月至2011年8月间对44例T2DM患者行腹腔镜减重手术，其中腹腔镜"Y"型胃肠短路术（LRYGB）14例，腹腔镜简易型胃肠短路术（LMGB）11例，腹腔镜管状胃切除术（LSG）9例，可调节胃绑带术（LAGB）10例，回顾性分析手术对T2DM的疗效、患者代谢及胃肠激素的影响。结果术后6个月时LRYGB、LMGB、LSG、LAGB组患者术后6个月临床完全缓解者分别为11、8、6、3例，部分缓解者分别为3、3、2、4例，LSG、LAGB组无效者分别为1、3例，组间差异有统计学意义（χ2=8.162，P<0.05）。4组患者术后6个月内体重指数（F=275.29）、胰岛素抵抗指数（F=40.09）都呈下降趋势（P<0.01），但下降的幅度差异无统计学意义。术后1个月时LRYGB组、LMGB组GLP-1水平[分别为（116±33）和（103±22）ng/L]较术前[分别为（66±20）、（65±16）ng/L]升高（F=21.76、139.21，P<0.05）；LSG组及LAGB组术前、术后及组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周LRYGB、LMGB、LSG组患者Ghrelin水平分别为（208±79）、（275±102）和（258±91）ng/L，较术前[分别为（398±114）、（439±96）和（446±105）ng/L]下降（F=55.08、49.96、46.47，P<0.01）；术后1～6个月LRYGB、LMGB组Ghrelin水平出现反弹，LSG组Ghrelin保持较低水平；而术后1周开始LAGB组Ghrelin水平则保持较术前高的水平（F=29.24，P=0.001）。结论不同减重手术对T2DM的疗效及胃肠激素的影响存在差异，手术治疗T2DM的机制可能与其对胃肠道激素的改变有关。

随着影像学的发展，原发肺癌合并其他额外小结节的发现率逐渐提高。遗憾的是，多数额外小结节在影像学上缺乏特征性表现，常被误认为转移癌，从而给原发肺癌的分期带来困难。目前，额外小结节良恶性评估仍是一个具有挑战性的课题，但国内文献少见报道。我们回顾性分析了2004年9月至2011年6月青岛大学医学院附属医院68例非小细胞肺癌合并额外小结节的病例，现报告如下。

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM )是55岁以上人群最常见的导致脊髓功能进行性损害的退变性疾病，也是成人痉挛性截瘫的最常见致病因素，并且随着年龄的增长患病率递增[1-3]。CSM起病隐匿,容易漏诊或误诊，大多数患者确诊时已处疾病中晚期，错失了最佳治疗时机，即使予以有效减压手术治疗，脊髓功能恢复非常有限，甚至脊髓发生不可逆损伤导致严重残疾。因此对CSM进行有效的早期诊断和客观的病情评估已成为国内外脊柱外科医生关注的热点，目前对CSM症状体征、临床试验和辅助检查方面有许多新的文献报道，本文就这方面进展做一综述。

髋部骨折为任何发生在股骨头关节面和小转子以下5 cm之间的骨折，可以发生在任何年龄段，但是在老年人群中最为常见。大多数髋部骨折患者为50岁以上女性并且首次发生的平均年龄接近80岁[1-2]。在2006年Johnell和Kanis统计全世界50岁以上发生骨质疏松性髋部骨折的为160万人，其中70%（114万）是女性[3]。随着老年人口的增加，到2025年全球老年髋部骨折的病例预计将达到260万，到2050年将达到450万[4-5]。老年人因为身体各脏器的机能下降、合并其他疾病及受各种并发症的影响，髋部骨折后的病死率很高。现在大量的研究已经证实髋部骨折患者与未发生骨折的人群比较，死亡率明显增加，亦有研究提示与髋部骨折相关的社区病死率可能高于一些熟知的致命性疾病如胰腺癌、胃癌及心肌梗死的病死率[6-7]。老年人髋部骨折后过高的死亡风险已经越来越引起人们的重视，相关研究也越来越多。本文针对老年人髋部骨折后造成的过高死亡风险及相关影响因素进行综述，分析老年人髋部骨折引发过高死亡风险的原因，为研究预防和降低死亡率的治疗方法提供参考。

良性前列腺增生（BPH）是引发老年男性排尿困难的最常见的疾病，主要表现为膀胱出口梗阻。BPH如治疗不当或不及时，可影响双肾功能。目前治疗BPH的手术方法虽然不少，比如耻骨上前列腺切除术（TVP）、耻骨后前列腺切除术（TRCP）、经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺气化术（TUVP）、经尿道前列腺激光治疗（TULP）等，但尚无哪种前列腺手术能绝对避免尿失禁、尿道狭窄的发生。其中真性尿失禁的发生率为1%～6%，尿道狭窄的发生率为1.8%～9.8%，而前列腺癌行根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率为2.5%～87%。尿失禁、尿道狭窄是前列腺手术的两种常见并发症，也是医患纠纷的导火索。在《中华人民共和国侵权责任法》与《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国卫生部令（第32号）》中均明确规定：在医疗过程中给患者带来损害即为侵权，可依据侵权程度追究法律责任，并依法承担赔偿责任。

Cantrell五联症是一种罕见的先天性畸形，发病率约百万分之5.5，包括胸骨下裂、膈肌前部缺损、脐上腹壁中线缺如、心包部分缺损及心脏畸形[1]。2007年8月至2011年12月我院共治疗9例Cantrell五联症患者，效果满意。

全臂丛神经撕脱伤多发生于青壮年，因患肢功能完全丧失，其致残严重。恢复患肢的主动拾物功能涉及到肩、肘、腕、手等功能的整体重建。近年来，通过神经移位重建肩、肘功能的疗效肯定，然而手功能重建困难[1-3]。到目前为止，通过神经移位术来恢复此类患者的主动拾物功能尚难以实现，国内外文献鲜见有成功病例的报告。自2007年4月至2011年8月，我们通过一期多组神经移位及后期功能重建的方法，为4例全臂丛根性撕脱伤患者成功重建了患肢的主动拾物功能，特报告如下。