2013年 · 第51卷第03期

社会在变革，科学在发展，一切都在永恒的变化过程中，胆道学科也是这样。胆道始终是一个非常迷人的神奇小道，造就了多少英雄，也令多少英雄竞折腰，历史上很多伟大的外科医生，都是通过研究胆道学科成长起来的。

目的分析颅颈交界畸形中寰枢椎脱位的特点，探讨其手术策略制定。方法分析2009年4月至2011年11月手术治疗的56例颅颈交界畸形伴寰枢椎脱位患者资料，包括2例可复性脱位和54例难复性脱位；其中男性22例，女性34例，年龄9～56岁，平均34岁。14例采用后路固定达到直接复位或部分复位，41例进行了经口前路减压和后路固定融合术，1例经后路行齿状突磨除和固定融合术。结果53例患者获得随访，3例失访（出院时症状较术前改善）；随访时间6～36个月，平均20个月。术后7例患者出现并发症，包括脑脊液漏2例、肺部感染2例、局部肉芽肿样病变1例、切口延期愈合1例，经对症处理后均恢复；1例出现不可逆性颈髓损伤，遗留四肢肌力下降。末次随访时Nurick分级，6例（11.3%）较术前改善3级，30例（56.6%）改善2级，13例（24.5%）改善1级，3例（5.7%）无明显改善，1例（1.9%）加重。结论可复性寰枢椎脱位行后路固定即可达到复位效果，难复性寰枢椎脱位治疗方式要个体化，依据病情、影像学表现和临床经验采用直接复位固定术或经口齿状突磨除及后路固定融合术。

目的探讨先天性颅底凹陷合并寰枢椎脱位患者的手术疗效及影响因素。方法回顾性分析2004年5月至2010年8月因先天性颅底凹陷合并寰枢椎脱位行手术治疗的120例患者资料，采用问卷调查、电话和门诊复查进行随访，93例获得有效随访。患者均采用单纯后路术中直接撑开复位椎弓根螺钉内固定技术治疗。所有患者行术前、术后X线、CT扫描及三维重建、MRI检查。通过比较术前、术后日本骨科协会（JOA）评分、齿状突尖距Chamberlain线的垂直距离（CL）和寰齿间距（ADI），评判患者疗效。所得数据结果采用配对t检验和Pearson相关分析。结果93例患者的随访时间为24～99个月，平均46.5个月。末次随访时，79例（84.9%）症状好转，7例（7.5%）症状稳定、4例（4.3%）加重，3例（3.2%）术后死亡。没有脊髓髓内信号改变的患者，术后恢复最好；同时受到前方齿状突和后方枕骨大孔-寰椎后缘压迫的患者，恢复效果最差（F=3.987，P<0.01）。术后影像显示87例患者（93.5%）植骨融合良好，减压充分。手术死亡3例分别死于后颅窝血肿、基底动脉血栓和不明原因各1例。结论单纯后路术中直接撑开复位螺钉内固定技术是一项简单、有效和安全的技术；齿状突脱位引起的前方压迫和后方枕骨大孔后缘-寰椎后弓的压迫是造成脊髓损伤的重要机制；脊髓髓内信号的改变常常提示脊髓功能恢复不良。

目的研究颈椎人工椎间盘置换联合显微减压治疗颈椎病的临床疗效。方法2006年1月至2011年11月，对21例颈椎病患者共23个椎间隙行前路显微镜下椎间盘减压联合颈椎人工椎间盘置换术，患者中男性11例，女性10例；年龄28～60岁，平均46.3岁。诊断为神经根型颈椎病5例，脊髓型颈椎病16例。应用Bryan假体治疗9例患者共10个椎间隙，ProDisc-C假体治疗12例患者共13个椎间隙。随访时进行日本骨科协会（JOA）评分、颈椎障碍功能指数（NDI）和视觉模拟量表（VAS）评分，并采用配对t检验对不同时间点的评分进行分析。结果患者术后随访6～74个月，平均27.7个月。1例椎管骨性狭窄患者，术后症状改善遗留疼痛，经过再次后路减压术后缓解，预后较好。其余患者随访期间症状均缓解明显，置换节段稳定，没有假体下沉和明显偏移。术后1个月、末次随访时与术前比较，JOA评分（t=9.195和17.070）、NDI评分（t=7.193和14.062）和VAS评分（t=14.851和16.133）差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1个月和末次随访时比较，JOA评分（t=5.916）、NDI评分（t=7.722）和VAS评分（t=4.564）差异均有统计学意义（P<0.05）。结论颈椎人工椎间盘置换联合显微减压手术能彻底去除对神经组织产生压迫的致压物，疗效更有保障。

目的探讨介入栓塞硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）的可行性和有效性。方法自2010年12月至2012年5月共治疗104例SDAVF患者，选择符合条件的26例进行栓塞治疗。男性22例，女性4例，男女比例5.5∶1；年龄34～81岁，平均55.9岁。SDAVF分别位于胸段10例、腰段9例、骶段7例。主要表现为双下肢进行性麻木无力和大小便障碍，病程1～156个月，平均17.1个月。栓塞材料使用ONYX-18液态栓塞剂或Glubran-2外科胶，未完全栓塞的患者，择期行手术治疗。治疗后3个月行脊髓功能评价和MRI检查，6个月行脊髓功能评价、MRI和脊髓血管造影检查。结果26例患者中有15例达到即刻完全栓塞的影像学标准。使用ONYX-18栓塞20例，14例完全栓塞；应用Glubran-2栓塞6例，仅1例完全栓塞。10例胸段患者中仅3例获得完全栓塞，16例腰骶段患者中，12例完全栓塞。未完全栓塞的患者2周内均行手术治疗。所有病例于术后3和6个月复查MRI，6个月复查DSA。完全栓塞患者症状术后即刻均有不同程度的好转，6个月随访时肌力和大小便功能均有较明显的改善，MRI显示脊髓水肿消失，蛛网膜下腔的迂曲血管影消失。复查脊髓DSA均未见病变残留或复发。所有经过栓塞治疗的患者，术后未出现症状加重或新发症状。结论部分SDAVF，尤其病变位于腰骶部的患者，适宜栓塞治疗，栓塞的材料和方法需要进一步探讨。

近年来研究发现β内酰胺类抗生素头孢曲松（ceftriaxone，CTX）不仅具有抗菌作用，而且可以激活谷氨酸转运体-1（glutamate transporter-1，GLT-1）的表达和活性，从而阻断兴奋性神经毒性，有神经保护作用[1-5]。我们前期研究发现，CTX可以降低创伤性脑损伤（TBI）大鼠海马谷氨酸盐水平[6]。但CTX对TBI大鼠是否具有类似的神经保护作用，目前尚未见报道。为此，我们通过本实验研究初步探讨CTX对TBI大鼠伤后脑水肿和学习记忆功能的影响。

患者 男性，44岁，因"上腹隐痛伴恶心、呕吐、纳差5 d"于2011年12月3日入院。患者曾有上述症状反复发作病史30余年，自服"胃药"等治疗。无明确腹部外伤或手术史。患者父亲因患"胃癌"死亡。体格检查无异常。入院后查腹部X线片：小肠内结石并空肠梗阻可能（图1）。给予胃肠减压、抗炎、补液等保守治疗，患者腹痛、腹胀缓解，有肛门排气、排便。全腹CT检查：盆腔内钙化灶，未排除畸胎瘤；小肠扭转可能。在蛛网膜下腔+硬膜外联合麻醉下行剖腹探查术，术中见十二指肠悬韧带远端约60 cm空肠系膜处一6.0 cm×4.0 cm×4.0 cm包块，瓷白色，表面结节状，质硬，边界清，与周围组织粘连轻；空肠、回肠粘连较重，大网膜、小肠系膜及右侧腹壁形成多处粘连带，受卡压肠管扭转，肠管血供、蠕动好，对应肠系膜血管增粗迂曲，近端空肠扩张水肿。切除空肠系膜包块，结扎切断粘连带，分离粘连，手法复位肠扭转，术区放置防粘连剂。病理检查：肠系膜异位骨化（HMO）、钙化，由成熟的骨组织组成，未见骨髓腔及脂肪髓，骨组织间未见纤维组织增生（图2）。患者术后恢复顺利，术后第9天痊愈出院。

患者1 男性，8岁，因"右小腿外侧酸痛"于2007年9月29日就诊。患者在外院查X线片发现不断进展的腓骨中段溶骨破坏、伴明显骨膜反应（图1），按"急性骨髓炎"更换多种抗生素治疗无效，转入我院就诊。入院体检：右小腿中段外侧轻度肿胀，皮肤温度较对侧略高，肿胀区触痛。实验室检查：红细胞沉降率第1小时30 mm，碱性磷酸酶245 U/L。MRI：腓骨中段及周围软组织广泛高T2信号（图2）。术前X线检查显示病变呈膨胀性改变，溶骨破坏区界限开始清晰，逐渐形成"洞套洞"现象（图3）。病变部位穿刺活检，病理报告"骨朗格罕斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）"（图4）。行肿瘤切除术，为保留腓骨，病变原位微波灭活、病灶清除、异体骨植骨钢板内固定（图5），术后病理诊断仍考虑LCH。患儿术后随访未见病变复发，26个月时骨质愈合（图6），取出内固定。

患者男性，48岁，因"反复咳嗽半年，痰血10 d"于2011年8月26日入院。既往吸烟史800支/年。胸部增强CT示右肺上叶支气管缺如，右肺门周围见软组织团块影，纵隔未见明显肿大淋巴结。CT血管造影见右肺静脉经下腔静脉回流入右心房，右肺上叶肺动脉缺如，右心房、右心室增大，左肺动静脉未见明显异常（图1,2）。纤维支气管镜见左侧各叶段支气管开口正常，右肺见3个开口，为右肺中叶支气管、右肺下叶背段支气管和基底段支气管开口，右肺上叶支气管缺如，右肺下叶支气管开口见新生物堵塞。超声心动图示各房室腔内径正常，各瓣膜回声与活动可。静息不吸氧下动脉血气分析：pH值7.42，SaCO2 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SaO2 87 mmHg。患者于2011年9月9日行右全肺切除+纵隔淋巴结系统性清扫术，见右肺上叶缺如，右肺下叶肺门旁触及直径4 cm肿块，中叶未见明显异常，游离右肺动脉干和右主支气管，仅见一支右肺静脉进入膈肌、汇入下腔静脉（图3），予结扎后切断。手术顺利完成。术后静息不吸氧下动脉血气分析：pH值7.45，SaCO2 40 mmHg，SaO2 83 mmHg。病理学结果示右肺下叶鳞状细胞癌，pT2aN2M0，ⅢA期。患者术后行4疗程化疗，至今无瘤生存。