2020年 · 第29卷第10期

螺旋断层治疗系统(HT)是一种集调强放射治疗和影像引导放射治疗于一体的放射治疗系统，是目前最先进的放疗设备之一。考虑其与常规直线加速器质量保证的差异，由国家癌症中心/国家肿瘤质控中心提出，多家医疗单位共同参与制定了本指南。指南包括国内医疗机构HT用于临床工作的验收项目、操作制度、应急预案等内容，明确了质量控制的测试方法、评价标准、检测频率。指南结合国内医疗单位实际情况给出了推荐性检测项目，主要包括机械精度、剂量输出与分布、激光定位系统、治疗床运动精度、MVCT影像系统质控检测、临床治疗计划验证等具体实施方法步骤，使得指南具有很强的可操作性。本指南能给临床工作人员提供质量保证技术指导，使HT质量保证工作有章可循，可提高放射治疗的准确性和精度。对国内各医疗机构建立规范HT质量保证体系具有指导意义。

目的 基于调强放疗临床Ⅲ期鼻咽癌的生存分析中探讨第8版AJCC/UICC鼻咽癌分期系统。 方法 2008-2014年在汕头大学医学院附属肿瘤医院首次治疗的1 351例鼻咽癌患者中按第7、8版标准重新分期，确定Ⅲ期患者分别为742、784例，将其各自分为3个亚组：T3N0-1期为G1(226、245例)，T1-2N2期为G2(180、187例)，T3N2期为G3(336、352例)。Kaplan-Meier法分别计算3个组5年总生存(OS)、无进展生存(PFS)、无远处转移生存(DMFS)、无局部区域复发生存(LRRFS)，并log-rank检验组间差异。 结果 第8版病例中93.6%与第7版的相同。第8版与第7版总体的OS、PFS、DMFS、LRRFS分别为84.8%与85.4%、76.2%与77.0%、80.4%与81.3%、89.8%与90.6%(P均>0.05)。第8版分期3个亚组的OS、PFS和DMFS均不同(P均<0.001)；G1与G2、G1与G3也不同(P均<0.05)，G2与G3间相近(P＝0.183、0.310、0.248)。 结论 第8版AJCC/UICC分期系统对临床Ⅲ期病例的分布特点及临床终点相对于第7版变化不大，亚组间仍有明显的组内生存风险分布差异，其中N2对Ⅲ期患者的生存风险评估起到主要作用。可能在IMRT联合化疗时代局部肿瘤对预后的影响已经减弱，第8版分期系统仍然有改进的空间。

目的 探讨IMRT同期化疗对Ⅲ期鼻咽癌患者预后的影响和作用。 方法 回顾性分析2001-2008年间中山大学肿瘤防治中心接受单纯IMRT和IMRT同期铂类药物化疗的251例Ⅲ期鼻咽癌患者，分析相关预后因子和探讨IMRT同期化疗作用。采用Kaplan-Meier法计算生存率，组间差异比较采用log-rank检验，Cox模型预后因素分析。 结果 全组10年无局部区域复发生存(LRFS)、无远处转移生存(DMFS)、无进展生存(PFS)和总生存(OS)率分别为88.6%、81.1%、68.8%和75.1%。单因素和多因素分析显示N分期和鼻咽肿瘤体积是最重要的预后影响因素，同期化疗有助于改善患者PFS和OS (均P<0.05)。T3N0-1期患者单纯放疗组和同期放化疗组各生存指标均相近(10年LRFS为93.8%∶93.2%，P＝0.933；10年DMFS为80.9%∶86.8%，P＝0.385；10年PFS为70.6%∶77.7%，P＝0.513；10年OS为71.8%∶83.6%，P＝0.207)；T1-3N2期患者同期放化疗的LRFS、PFS和OS优于单纯放疗(10年LRFS为87.3%∶66.7%，P＝0.016；10年PFS为70.2%∶41.0%，P＝0.003；10年OS为78.5%∶51.7%，P＝0.008)，DMFS有提高趋势(10年DMFS为80.3%∶66.4%，P＝0.103)。 结论 IMRT中同期化疗的加入有助于改善Ⅲ期鼻咽癌患者预后，在N2期组获益较为明显，需要根据患者治疗失败风险予以个体化治疗方案。

目的 对比容积调强弧形治疗(VMAT)和射波刀六维颅骨追踪(CK-6D Skull)技术治疗多发脑转移瘤的立体定向放疗(SRT)方案的综合差异，探索颅内多靶点采用何种技术更具优势。 方法 回顾性分析2017-2018年间，≥2个脑转移灶接受SRT患者42例，分别对每例患者选择CK-6D Skull技术和VMAT技术设计放疗计划；通过统计靶区梯度指数、剂量跌落体积和危及器官等参数比较VMAT与CK-6D Skull的计划质量；记录总机器跳数和单次治疗时间比较两种技术执行效率。 结果 颅内2靶点与3靶点计划的梯度指数CK-6D Skull技术优于VMAT技术(P<0.05)；颅内4靶点和5靶点两组计划的梯度指数差异不大(P>0.05)；两种技术对于危及器官最大剂量的贡献差别不大(P>0.05)，但VMAT技术治疗时间更短(P<0.05)。 结论 两种技术均能满足临床开展SRT多发脑转移瘤的要求，单从治疗计划和执行的角度，建议颅内<4个转移瘤患者考虑采用CK-6D Skull技术实施SRT，≥4个转移瘤考虑采用VMAT技术实施SRT；体质状况差，不易长时间保持固定体位的患者优先考虑VMAT技术。对于两种技术在实施颅内多发脑转移瘤SRT更多的差异，有待更多的病例资料进行统计研究。

目的 分析口腔黏膜恶性黑色素瘤(OMM)颈部淋巴结转移规律以及颈部预防治疗的价值。 方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1984-2016年间收治的61例无远处转移的OMM病例的颈部淋巴结转移规律，颈部预防治疗疗效，失败模式及预后因素。 结果 OMM颈部淋巴结转移率为55.7%。Ⅰb区是最常见的颈部淋巴结转移区域，占颈部淋巴结转移患者的76%，其次是Ⅱ区和Ⅲ区。对于cN0患者，接受至少同侧Ⅰb-Ⅲ区颈部预防治疗和未接受的5年无区域复发生存率分别为91.7%和52.4%(P＝0.036)，接受至少同侧Ⅰb-Ⅲ区颈部预防治疗能将区域失败率由46%降至6%(P＝0.035)。发生区域失败患者中93%发生在Ⅰb区，50%发生在Ⅱ区，36%发生在Ⅲ区。 结论 OMM颈部淋巴结转移率较高，淋巴结引流具有一定规律性，最常见转移和复发部位均为Ⅰb-Ⅲ区。对于cN0的OMM，推荐至少包括同侧颈部Ⅰb-Ⅲ区的预防治疗。

目的 分析接受根治性调强放疗(IMRT)±化疗对颈、胸上段食管鳞癌患者的预后，并探讨选择性淋巴结照射(ENI)在其治疗中的意义。 方法 收集河北医科大学第四医院放疗科接受IMRT±化疗的颈段和胸上段食管鳞癌患者309例进行回顾性研究，分析预后影响因素，并对接受不同照射方式患者进行分组，分析其疗效、不良反应等情况。 结果 全组患者1、3、5年总生存(OS)率和无进展生存(PFS)率分别为76.7%、37.4%、19.3%和59.7%、27.4%、14.4%，中位数分别为26.8个月和15.5个月。多因素分析结果显示患者性别、cTNM分期、化疗为影响全组患者OS的因素(P＝0.003、P<0.001、P＝0.022)；性别、cTNM分期、照射方式为影响全组患者PFS的因素(P＝0.016、P<0.001、P＝0.008)。倾向得分匹配后患者1、3、5年OS和PFS分别为77.2%、39.3%、20.0%和62.0%、29.3%、15.4%，中位数分别为27.1个月和18.2个月。多因素分析结果显示患者性别、cTNM分期和化疗为影响其OS的因素(P＝0.026、P<0.001、P＝0.017)；cTNM分期和照射方式为影响其PFS独立性预后因素(P<0.001、P＝0.008)。化疗亚组分析显示患者接受3～4周期化疗为佳。患者不良反应均以0-2级为主且可以耐受。 结论 IMRT±化疗对颈段和胸上段食管鳞癌患者治疗有效；ENI可以提高患者的PFS。

目的 探讨Ⅲ-Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗前后外周血CD8＋T细胞水平及其变化规律预测生存的临床价值。 方法 收集2011-2017年完成外周血CD8＋T细胞检测的Ⅲ-Ⅳ期NSCLC共795例(其中249例疗后6个月内完成1～3次检测)，分析治疗前后CD8＋T细胞不同水平的生存差异及其变化规律对生存的预测作用。Kaplan-Meier生存分析并log-rank检验和单因素预后分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 795例患者不同临床因素的疗前外周血CD8＋T细胞水平相近，Ⅲ期NSCLC中<26.44%生存期显著延长(P＝0.043)。疗后CD8＋T细胞水平较疗前显著升高且1～3个月内水平相似，4～6个月下降但仍然显著高于疗前。249例疗后CD8＋T细胞<43.90%水平的中位生存期高于≥43.90%的(22个月∶16个月，P＝0.032)，但分层分析疗后1、2～3个月的生存期相近(P>0.05)，而4～6个月显示生存期不同(P＝0.001)。多因素分析显示疗后CD8＋T细胞<43.90%是延长生存的独立预后因素(HR＝0.714，P＝0.031)。 结论 Ⅲ-Ⅳ期NSCLC外周血疗前CD8＋T细胞预测预后作用有限，疗后CD8＋T细胞显著升高；一定水平的升高可延长生存期，过度升高对生存不利；CD8＋T细胞亚型检测更重要。

目的 初步评估靶向药物联合体部立体定向放疗(SBRT)治疗转移性肾癌的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2013-2018年间中山大学肿瘤防治中心接受靶向药物联合SBRT治疗的58例转移性肾癌患者资料，79.3%患者根据国际转移性肾细胞癌联合数据库评分为中高危，中位生物有效剂量为147 Gy (67～238 Gy)。 结果 分别有32、13、7、5、1例患者接受了1、2、3、4和6处共105个病灶的SBRT治疗，71%为骨转移灶，放疗期间未停用靶向药。SBRT治疗后中位随访9.4个月(2.7～40.1个月)，18例患者死亡。1年局控率为97.4%，1年无进展生存率为50.3%，1、2年总生存率分别为72%、53%。85%患者放疗后疼痛减轻。放疗后肿瘤退缩患者1年总生存优于放疗后疾病稳定或进展患者(83%∶48%，P＝0.021)。全组患者共6例发生3级不良反应，4例为3级骨髓抑制，1例为放射性神经炎，1例为放射性皮肤损伤。 结论 初步显示靶向治疗基础上联合局部转移病灶的SBRT治疗晚期转移性肾癌安全有效。

目的 验证基于深度学习的宫颈癌靶区自动分割勾画临床适用性。 方法 选取535例宫颈癌CT影像，参照RTOG及JCOG标准勾画宫颈癌临床靶区(CTV)，经专家审查后作为参考勾画，用于自动分割勾画训练和测试。另从测试组中随机挑选根治4例及术后6例，分别由初、中、高级医师手动勾画CTV。统计Dice系数(DSC)、平均表面距离(MSD)和豪斯多夫距离(HD)用于自动分割勾画测试，以及比较医师手动勾画和自动勾画相对于参考勾画的准确性。同时，分别记录算法和手动勾画耗时。 结果 数据经VB-Net网络训练得到根治CTV1(dCTV1)、dCTV2、术后CTV1(pCTV1)自动分割模型，自动勾画结果与参考勾画具有较好的一致性(DSC：0.88、0.70、0.86；MSD：1.32、2.42、1.15 mm；HD：21.6、22.4、20.8 mm)。dCTV1算法与三组医师勾画相近(P>0.05)；dCTV2及pCTV1算法均优于初中级医师勾画(P<0.05)，自动分割勾画耗时较手动勾画显著缩短。 结论 基于深度学习的宫颈癌靶区自动分割勾画准确性与高级医师手动勾画相当，应用于临床中将有助于大幅提高工作效率，具有提高勾画一致性和准确性的潜能。

目的 研究胶质瘤患者接受质子＋碳离子放疗(离子放疗)与光子放疗剂量学差异。 方法 选取12例胶质瘤患者数据，给予相同总处方剂量60.00 Gy[RBE]，分别基于离子射程不确定及摆位误差获得离子计划靶区和光子计划靶区；基于离子计划靶区制定质子及碳离子加量计划。基于两种计划靶区制定两类光子调强计划。实现靶区覆盖类似并对比危及器官受量。 结果 三类计划靶区覆盖相近(P>0.05)。离子计划正常脑组织积分剂量仅为两光子计划最优值的44.90%(P<0.001)。离子计划与光子计划最优值相比能降低脑干Dmean{(6.83±6.22) Gy[RBE]∶(15.10±10.11) Gy[RBE]，P＝0.001)}和视交叉Dmax{(47.76±20.8) Gy[RBE]∶(49.59±20.52) Gy[RBE]，P＝0.009}及健侧海马Dmean{(0.26±9.08) Gy[RBE]∶(16.28±11.14) Gy[RBE]，P＝0.002}。 结论 质子＋碳离子放疗能保持光子放疗类似靶区覆盖下显著降低危及器官受量；紧邻靶区危及器官受量受靶区外扩影响。

目的 采用刚性配准和形变配准方法获得大体积非小细胞肺癌(NSCLC) IMRT中靶区和危及器官(OAR)的累加剂量，并与初次计划的剂量进行比较。 方法 选择30例采用IMRT的大体积NSCLC患者，每位患者分别在放疗前和放疗20分次时进行4DCT模拟定位，基于初次4DCT的平均密度投影CT1-avg制定放疗计划为Plan1，基于二次4DCT的平均密度投影CT2-avg修改放疗计划为Plan2，分别采用刚性配准和形变配准方法将两次计划进行剂量累加得到Plan刚性和Plan形变。比较初次定位和二次定位之间大体肿瘤体积(GTV，以吸气末时相图像CT50%上的勾画为准)和OAR (OAR，以平均密度投影图像CTavg上的勾画为准)的体积变化，以及Plan2、Plan刚性、Plan形变的剂量体积指标相比Plan1的差异。 结果 二次定位和初次定位相比，GTV、心脏体积分别缩小44.2%、5.5%，患侧肺、健侧肺、全肺体积分别增大5.2%、6.2%、5.8%(P<0.05)；对于内GTV (IGTV，10个4DCT时相的GTV融合而来)和计划靶体积(PTV)的D95%、D98%、V100%，Plan2与Plan1相近(P>0.05)，Plan刚性、Plan形变较Plan1均略有下降(P<0.05)；对于脊髓、心脏、患侧肺、双肺剂量，Plan2、Plan刚性、Plan形变较Plan1均降低(P<0.05)，其中心脏V30Gy和Dmean分别降低27.3%、16.5%、15.3%和15.2%、6.6%、5.6%，双肺V20Gy和Dmean分别降低15.6%、4.5%、3.7%和15.7%、6.2%、5.1%；Plan形变的IGTV和PTV的D95%、D98%，心脏V40Gy，患侧肺和全肺的V20Gy、Dmean高于Plan刚性(P<0.05)。形变配准后OAR相似指数明显高于刚性配准(P<0.05)。 结论 Plan2中OAR剂量体积指标相比Plan1差别很大，因此它们在预测OAR放射性损伤方面均有较大偏差，而形变配准得到的剂量体积指标可以提高预测精度。

目的 比较乳腺癌保乳术后深吸气屏气(DIBH)与自由呼吸(FB)状态下放疗的摆位误差。 方法 回顾性分析2016年4月至2018年6月在中国医学科学院肿瘤医院接受保乳术后采用DIBH技术行全乳放疗的左侧乳腺患者30例，并选取30例自由呼吸状态下接受全乳放疗的乳腺癌患者作为对照。比较放疗计划系统CT图像与放射治疗期间锥形束CT的位移，确定摆位误差，并计算临床靶体积(CTV)外扩至计划靶体积(PTV)的边界。摆位误差的比较采用t检验。 结果 全组患者共拍摄锥形束CT图像318套，平均每人(5.1±1.1)套。FB患者摆位误差在x轴、y轴和z轴的位移分别为(2.2±1.7) mm，(3.1±2.5) mm，(3.3±2.3) mm。DIBH患者摆位误差在x轴、y轴和z轴的位移分别为(2.1±1.6) mm，(2.6±1.7) mm，(2.5±2.1) mm。在y轴和z轴方向，DIBH患者的位移显著小于FB患者(P＝0.015、0.004)，两组患者在x轴方向位移无明显差别(P＝0.294)。DIBH患者CTV至PTV在x轴、y轴和z轴方向外扩边界分别为6.2、7.3、7.8 mm。DIBH组放疗第一周与后续放疗、不同体重指数(BMI)的摆位误差无差别。 结论 乳腺癌保乳术后全乳放疗时，DIBH技术摆位误差小于FB，推荐DIBH放疗的CTV至PTV的外扩边界为6～8 mm。

目的 探讨CT引导徒手腔内联合插植实现影像引导自适应后装(IGABT)相较于传统A点二维后装(CP)剂量学优势，明确其在宫颈癌治疗中的价值。 方法 选取在中山大学肿瘤医院行全量放疗的宫颈癌患者26例，每例患者行4次后装治疗。治疗时先徒手置入宫腔管及2根插植针，后增加插植针数量并调整方向、深度，分别行CT扫描获得2套图像。勾画高危临床靶区(HRCTV)，A点和危及器官(直肠、膀胱及乙状结肠)。在2套图像上分别行CP和IGABT计划设计，并配对t检验、Wilcoxon检验两者剂量参数差异。 结果 以CP计划的覆盖指数(CI)进行分组，A组(CI≥0.90)包含20个CP和对应IGABT计划，B组(CI<0.90)包含84个CP和对应IGABT计划。A组的HRCTV体积及肿瘤直径明显小于B组(46.7 cm3∶62.1 cm3，P<0.001及3.1 cm∶4.4 cm，P<0.0001)。IGABT显著提高所有及B组D90%及覆盖指数，降低膀胱剂量，减少A组乙状结肠剂量，并改善剂量适形度及均匀性。 结论 IGABT能提高靶区覆盖、剂量适形度和均匀性，保护危及器官，且对肿瘤较大的患者仍有优势。

目的 提出改进最差场景算法，能够提升计划鲁棒性并且能平衡计划在标称场景下剂量分布质量与计划鲁棒性。 方法 对C形靶模型计划优化中，以标称场景优化为主，同时在每次迭代时计算每个体素在9种场景下的剂量值，取其与在标称场景下该体素剂量值的最大差值作为鲁棒性优化项添加入优化目标函数进行优化。 结果 在自主开发的鲁棒性优化计算模块验证，当权重因子probust＝0.8时，相比常规优化，临床靶体积的ΔD95%由9.8 Gy减小至7.6 Gy。当probust由1减小到0时，ΔD95%由7.0 Gy增大至9.8 Gy，计划鲁棒性降低，而标称场景下CTV的D95%、Dmax和危及器官的D5%、Dmax减小，剂量分布质量得到提高。 结论 改进最差场景算法能够有效地提高计划对于射程和摆位不确定性的鲁棒性，并且该方法中probust可提供给计划制定者用于权衡治疗计划在标称场景的剂量分布质量和计划的鲁棒性。

目的 研究LncRNA MEG3对宫颈癌细胞放射敏感性的影响，并探讨其作用机制。 方法 运用qRT-PCR法检测放射抗性和放射敏感性宫颈癌细胞中LncRNA MEG3的表达；将过表达对照组(转染pcDNA 3.1)、过表达LncRNA MEG3组(转染pcDNA 3.1-LncRNA MEG3)、抑制miR-NC组(转染anti-miR-NC)、抑制miR-181a-5p组(转染anti-miR-181a-5p)、过表达LncRNA MEG3＋过表达miR-NC组(共转染pcDNA 3.1-LncRNA MEG3和anti-miR-NC)、过表达LncRNA MEG3＋过表达miR-181a-5p组(共转染pcDNA 3.1-LncRNA MEG3和anti-miR-181a-5p)，均用脂质体法转染至SiHa细胞；克隆形成实验检测细胞的存活分数；流式细胞术检测细胞的凋亡率；双荧光素酶报告基因检测实验检测细胞的荧光活性；Western blot检测细胞中PTEN、p-Akt、Akt的蛋白表达。 结果 与放射敏感组相比，放射抗性宫颈癌组织中LncRNA MEG3的表达明显降低(P<0.05)，其表达量与宫颈癌细胞的放射敏感性呈正相关；过表达LncRNA MEG3、抑制miR-181a-5p均可显著增强宫颈癌细胞SiHa放射敏感性，促进凋亡(P<0.05)；野生型LncRNA MEG3细胞的荧光活性受miR-181a-5p的抑制。过表达miR-181a-5p逆转了LncRNA MEG3对宫颈癌细胞放射增敏和促凋亡作用及对PTEN/Akt信号通路的调控。 结论 长链非编码RNA LncRNA MEG3可增强宫颈癌细胞放射敏感性，其机制可能与靶向miR-181a-5p调控PTEN/Akt信号通路有关，可为提高宫颈癌的预后提供新方向。

目的 探讨放射导致小鼠舌组织中增殖细胞和味觉细胞损伤与放射模式的关系。 方法 对成年C57/bl小鼠头颈部分别进行1、2、3次8 Gy放射，分别在照后第2、4、7、14天处死；取舌轮廓乳头组织，4 μm厚度冷冻切片，使用不同特异标记分子行免疫组化法标记舌上皮细胞。观察小鼠受照后的增殖细胞、Ⅱ型味觉细胞数量在不同放射模式下不同时间的变化情况，探讨不同放射剂量模式对味觉细胞的影响。 结果 增殖细胞数量在照射后第2天明显下降，第4天迅速回升至正常水平，与剂量模式无关。Ⅱ型味觉细胞数量在8 Gy 1次照射后第2天出现低谷，8 Gy 2次、8 Gy 3次照射后第4天降至最低，第7天缓慢回升。 结论 放射可使增殖细胞先降后快速恢复正常，可使Ⅱ型味觉细胞损伤后缓慢修复。高剂量放射后由于具有增殖功能的前体细胞的减少，导致味觉功能细胞数量的同步下降，可能是放疗后味觉功能障碍长久不能恢复的原因。

阳性手术切缘显著降低可手术非小细胞肺癌患者的生存，然而目前切缘阳性非小细胞肺癌患者的术后辅助治疗模式尚缺乏高级别证据支持。本文综述切缘阳性非小细胞肺癌患者辅助治疗的现状及值得商榷的问题。

随着现代放疗技术的进步，术后放疗在根治术后ⅢA-N2期非小细胞肺癌中的地位受到重视。目前，由于缺乏大规模前瞻性的随机对照研究，术后放疗的价值一直受到争议。大量回顾性研究证实术后放疗疗效与不同临床病理特征有很强的相关性，本文对影响术后放疗疗效的因素进行分析总结，探讨术后放疗获益亚组人群，实现精准的术后放疗。

2018年乳腺癌放疗领域进展主要呈现以下3个趋势：更短——全乳超大分割(FAST和FAST FORWARD)和同步瘤床加量(IMPORT HIGH)的疗效及安全性探索；更准——部分乳腺照射的两大Ⅲ期随机对照试验(NSABP/RTOG 0413和RAPID)首次发布结果；更精——基于临床肿瘤因素、分子分型及多基因模型精准定位放疗获益人群的探索。精准放疗是未来发展的方向。

乳腺癌保乳术后放疗方案中，瘤床及其靶区的准确勾画至关重要。利用不同医学图像与放疗定位CT图像进行配准能提供更加全面的信息从而辅助医生勾画靶区。根据几何变换性质可将图像配准方法分为刚性和非刚性两大类。由于软组织易形变的特性，刚性配准较难实现非刚性结构的严格匹配，非刚性配准的结果更加符合复杂形变的实际情况。文章旨在综述两类配准方法在乳腺癌瘤床靶区勾画中的应用，分析临床应用中存在的问题，并展望非刚性配准未来的研究方向。