2020年 · 第29卷第04期

随着放疗技术的发展，我国已进入精准放疗时代。医用电子直线加速器作为放疗的主要设备，能否做好质量控制工作，使之可靠运行，是保证放疗精确实施的先决条件。本指南为国内医疗机构制定本单位的医用电子直线加速器质控方法提供指导，范围涵盖机械性能、安全联锁、剂量学性能、图像引导、特殊照射等多方面内容。在制定指南时，以已发布的国内外相关标准为依据，旨在将国内各机构的质控项目统一化。使用医用电子直线加速器进行放疗的医疗机构应配备相应的质控人员，建议每台加速器至少配1名医学物理师。对于日检项目，由技师或医学物理师完成；对于月检及年检项目，由医学物理师完成。参加质控的人员须持证上岗并经过完善培训，测量结果由高年资医学物理师审核并存档。

目的 初步探讨HPV检测在诊断原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌中的价值。 方法 收集复旦大学附属肿瘤医院6例首诊为原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌，最终确诊为HPV相关口咽鳞癌，分析确诊过程。 结果 首诊时6例患者均被确诊为颈淋巴结转移性鳞癌，且p16表达阳性和HPV-16亚型阳性，而EBER表达阴性。经全面检查均未发现明显的原发病灶。随后对其中4例予同侧扁桃体盲检(2例)和切除(2例)，病理均证实为扁桃体鳞癌。另2例分别在随访第149天、545天MRI检查发现同侧口咽侧壁和舌根增厚伴强化，经活检分别证实为扁桃体鳞癌、舌根鳞癌。 结论 对于原发灶不明的HPV阳性颈淋巴结转移性鳞癌，应高度怀疑原发病灶来源于口咽部位的可能性，特别是扁桃体和舌根部位。

目的 根据SIOPE指南勾画全脑全脊髓放疗患者的全脑靶区，验证原计划中未勾画的亚结构欠量情况，为全脑全脊髓放疗儿童患者全脑复发风险的研究提供证据，同时为SIOPE指南全脑靶区勾画临床应用积累经验。 方法 选择12例全脑全脊髓放疗的儿童患者，根据2018年SIOPE指南在原有全脑靶区CTVold (全脑组织加筛板)基础上增加勾画亚结构CTVsub (包括眶上裂、圆孔、卵圆孔、颈静脉孔、舌下神经管、内听道以及视神经)，合并且外放形成PTVnew。在CTVold基础上往前下方向(颅底方向)外放15mm、其余方向外放3mm适当修改后形成简易PTV (PTVrough)。按照PTVold设计CRTold、IMRTold计划，按照PTVnew设计CRTnew、IMRTnew计划，按照PTVrough设计CRTrough计划。评估基于CTVold靶区的亚结构的遗漏及其基于各个计划的欠量情况。 结果 若基于CTVold勾画，则有78.6%的眶上裂、71.99%的圆孔、96.76%的卵圆孔、88.5%的颈静脉孔、97.71%的舌下神经管、99.48%的内听道以及100%的视神经体积被遗漏。基于CRTold、IMRTold计划亚结构的处方剂量覆盖分别仅为91.70%、89.83%。基于CRTold、CRTnew、IMRTold、IMRTnew、CRTrough计划，分别有16.66%、3.57%、20.83%、1.78%、1.19%的亚结构发生欠量。在所有的亚结构欠量中，38.36%、46.58%的欠量分别发生在CRTold、IMRTold计划中。其中欠量最少、最多的分别为圆孔(0%)、卵圆孔(36.66%)。 结论 按照SIOPE指南，在全脑全脊髓放疗患者全脑靶区勾画时，传统的脑组织勾画(包括筛板)将会遗漏部分靶区并且会欠量，其中卵圆孔欠量最严重而在IMRT计划中遗漏靶区的欠量更明显；基于亚结构勾画的计划将明显改善其欠量情况；选择左右对穿照射技术时，采用简易PTV方法可以获得近似的靶区剂量覆盖和危及器官保护，但还需要临床的进一步验证。

目的 研究利用生成对抗网络(GAN)建立头颈部肿瘤MRI图像与CT图像的映射模型，实现MRI引导放疗中伪CT (sCT)的预测生成。 方法 收集45例鼻咽癌患者治疗前影像信息与IMRT计划信息。首先对MRI (T1)和CT图像进行刚性配准、裁剪、去背景、数据增强等预处理操作；其次对病例进行GAN训练，随机选取30例作为训练集放入网络进行建模学习，另15例用于测试。比较预测sCT与真实CT的图像质量，以及后续比较预测sCT进行重计算的剂量分布与真实计划的剂量分布。 结果 测试集的预测sCT与实际CT图像质量比较显示，二者误差较小，体素平均绝对误差值为(79.15±11.37) HU，结构相似性系数值为0.83±0.03。sCT重计算的剂量分布与实际剂量较为接近，不同区域水平下的MAE值相对处方剂量均<1%。在2mm/2%、3mm/3%准则下，所有病例sCT重计算剂量分布的γ通过率均>92%、>98%。 结论 提出并实现了使用GAN进行鼻咽癌患者sCT的生成，为MR-IGRT实施奠定了基础。图像质量与剂量学比较均显示了方法的可行性与准确性。

目的 探讨ArcCHECK系统在食管癌断层治疗旋转照射和固定野照射计划验证中的应用，总结相关经验。 方法 对32例不同部位食管癌分别制作Helical旋转照射和Direct固定野照射验证计划，并通过ArcCHECK测量、分析，对比验证结果通过率。分析靶体积与计划验证通过率的相关性。将靶体积较小的治疗验证计划分别放在ArcCHECK模体中心和外周探测点处，分析验证通过率差异。 结果 Helical计划验证通过率高于Direct计划(P<0.01)，其靶体积与验证通过率的相关系数分别为－0.364和－0.042，P值分别为0.041和0.819。Helical计划采用3%/2mm标准时，高剂量区放在模体中心和外周探测点处测得的通过率不同(P＝0.005)，后者通过率更高；采用3%/3mm标准时与Direct计划的3%/3m、3%/2mm标准的相近(P均>0.05)。 结论 Helical计划验证通过率普遍高于Direct计划，原因可能与ArcCHECK探测器的角度响应以及因更多参考点受到低剂量辐射而未参与计算有关，另外还可能跟Direct计划对断层治疗剂量控制系统要求更高有关。在Helical验证计划中，当采用3%/3mm标准时，靶体积越大，验证时出现较低通过率的可能性增加，但相关系数较低。验证计划的高剂量区位于模体中心或者探测点处都可以实现计划验证，综合考量建议放在模体等中心处。

目的 建立本单位应用光学表面监测系统(OSMS)门控技术在左侧乳腺癌深吸气屏气(DIBH)放疗的基本流程，比较应用OSMS与CBCT确定左侧乳腺癌DIBH放疗摆位误差的一致性。 方法 20例左侧乳腺癌患者采用DIBH方法治疗，OSMS与模拟定位DIBH体表外轮廓配准，CBCT扫描与模拟定位CT配准各记录得到误差数据，数据包括左右(x)、上下(y)、前后(z)方向平移误差和旋转误差Rx、Ry、Rz。采用Pearson法分析两者相关性，Bland-Altman法检验两者一致性。 结果 两种方法呈正相关，x、y、z方向平移误差以及Rx、Ry、Rz方向旋转误差的相关系数分别为0.84、0.74、0.84、0.65、0.41、0.54(P<0.01)，95%CI值分别为－0.37～0.42 cm、－0.39～0.41 cm、－0.29～0.49cm和－2.9°～1.4°、－2.6°～1.4°、－2.4°～2.5°，均<5mm和3°。20例左侧乳腺癌DIBH放疗患者系统误差<0.18cm，随机误差<0.24cm。 结论 左侧乳腺癌DIBH放疗中应用OSMS与CBCT两种方式确定与模拟定位状态误差具有一致性，CBCT图像引导基础上使用无辐射的OSMS验证位置信息是安全可靠的。

目的 介绍一种经阴道3D打印后装腔内联合插植治疗个体化模板设计方法，比较该方法和徒手插植方法的剂量学和操作安全性差异。 方法 研究选取40例行192Ir高剂量率腔内联合插植后装治疗计划。实验组为20例使用经阴道3D后装个体化模板设计方法，用基于CT影像的预计划方法设计插植针路径，用3D打印技术创建个体化模板实体和插植针路径，最后在CT引导下置入模板。对照组选取20例腔内联合徒手插植治疗计划，徒手插植方法不做预计划并且插植针方向由操作医生经验决定。 结果 两组计划HR-CTV的分次D90相近，实验组正常组织D2cm3的剂量有较显著改善，且肿瘤靶区内高剂量区体积和剂量适形性指数均有改善。实验组共使用273次插植针，脱靶次数为1次，未出现插植针刺穿正常组织事件。对照组共使用203次插植针，脱靶次数4次，且观察到3次刺穿正常组织事件。 结论 3D打印后装腔内联合插植治疗个体化模板方法对比徒手插植方法有剂量学优势，并且操作更安全，实际治疗可达到预计划剂量设计要求。

目的 研究长链非编码RNA (LncRNA) UCA1对肺癌细胞增殖、凋亡及放射敏感性影响及其机制。 方法 运用qRT-PCR法检测肺癌细胞A549、H1299和人正常肺细胞HBE中UCA1、miR-513a-5p表达。将si-con组(转染si-con)、si-UCA1组(转染si-UCA1)、miR-513a-5p组(转染miR-513a-5p mimics)、miR-NC组(转染miR-NC)、IR＋si-con组(转染si-con＋照射)、IR＋si-UCA1组(转染miR-NC＋照射)、IR＋miR-513a-5p组(转染miR-513a-5p mimics＋照射)、IR＋miR-NC组(转染miR-NC＋照射)、IR＋si-UCA1＋anti-miR-513a-5p组(共转染si-UCA1和anti-miR-513a-5p＋照射)均用脂质体法转染至A549、H1299细胞，然后部分组进行4Gy照射。MTT法检测各组细胞增殖，克隆形成实验检测细胞增敏比，流式细胞术检测各组细胞凋亡，双荧光素没报告基因检测实验检测各组细胞的荧光活性。 结果 与HBE细胞相比，A549、H1299细胞中UCA1表达显著升高(P<0.05)，miR-513a-5p表达显著降低(P<0.05)。抑制UCA1、过表达miR-513a-5p均可明显抑制A549、H1299细胞增殖、促进凋亡、提高放射敏感性(放射增敏比为1.897、2.146和1.615、1.872)。miR-513a-5p可抑制野生型UCA1细胞的荧光活性，且UCA1可负向调控miR-513a-5p的表达。抑制miR-513a-5p可逆转抑制UCA1对细胞的放射敏感性的增强作用。 结论 抑制LncRNA UCA1可增强放射对肺癌细胞敏感性，其机制可能与靶向抑制miR-513a-5p有关。

目的 建立实验动物模型探索放射性心肌纤维化的作用机制，验证重组人血管内皮抑制素可通过TGF-β1、Smad2、Smad3信号通路加重放射性心肌纤维化的过程。 方法 60只SD成年雄性大鼠随机分为25Gy照射组、内皮抑制素6mg/kg组、内皮抑制素12mg/kg组、25Gy照射＋内皮抑制素6mg/kg组、25Gy照射＋内皮抑制素12mg/kg组和对照组，分别在干预后1、3个月每组随机处死5只大鼠取心肌组织完成HE染色了解病理学改变，Masson染色了解纤维化程度，qPCR及Western Blot检测TGF-β1、Smad2、Smad3、Collagen-I基因及蛋白表达。 结果 干预后3个月，25Gy照射组、25Gy照射＋内皮抑制素(6、12mg/kg)组与对照组比较Masson染色见胶原沉积明显增加，TGF-β1、Smad2、Smad3、Collagen-I蛋白及基因表达增加。 结论 给予大鼠总物理剂量为25Gy的照射，可诱导放射性心肌纤维化的发生。TGF-β1、Smad2信号通路是介导放射联合重组人血管内皮抑制素致心肌纤维化损伤的共同信号通路。

目的 面向肿瘤放疗质控管理需求，设计并实现肿瘤放疗质量管理系统。 方法 该系统采用B/S架构的三层结构，即应用层、系统服务层、数据层，使用Nutz作为开发框架，采用MySQL作为系统数据库，使用Java作为后端处理开发语言，Tomcat作为系统应用服务器进行项目发布，使用IE、Google等主流浏览器实现客户端访问服务器功能。 结果 系统支持省、市、县不同等级的质控机构的一体化的信息管理和服务，主要包括规程管理、病例管理、质控管理、通知公告、数据管理、系统管理等功能，并已在合作单位完成系统搭建和试用，系统运行和功能使用情况良好。 结论 系统支持在线质控情况的审核，有利于信息分析和共享，促进质控的标准化和规范化，并提高工作效率；病例管理跟踪患者诊疗过程，建立持续的电子档案，合理设计治疗及康复指导方案，对于放疗效果评价具有重要意义。

颊黏膜癌以手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗为主，治疗现状不容乐观。通过整理国内外颊黏膜癌相关研究，对颊黏膜癌的诊断、淋巴结转移规律、治疗现状做一综述，为临床工作提供参考。

手术切除是胸腺瘤最重要的治疗手段，然而，术后辅助放疗的作用一直存在不同争议。二维放疗时代多数获益不明显，精准放疗技术已使肿瘤放疗发生了较大的变化，胸腺瘤术后放疗价值也可能在改变。目前，放疗在手术切缘阳性或无法行手术切除者的作用是肯定的；在完整手术切除者中，Masaoka-Koga分期Ⅰ期患者无需术后辅助放疗，Ⅱ期患者术后辅助放疗作用争议较大，如果放疗宜考虑Ⅱb期、大体积、B2/B3型等因素；Ⅲ期术后辅助放疗也存在争议，但是多数结果倾向行术后放疗。术后辅助放疗宜采用精准放疗技术，照射范围建议瘤床三维外扩0.5 cm，肿瘤累及的纵隔胸膜及沿纵隔胸膜前后、头脚方向0.5～1.0 cm，肺侧纵隔胸膜为0.5 cm以内，以及肿瘤周血管壁和部分血管间隙，避免包括过多的正常组织。剂量在完全切除时为45～50Gy，非完全切除为54～60Gy或稍高，可能会使放疗获益增加和风险下降。质子、重离子等新型放疗技术的应用可获得剂量学方面的优势，是否能转化为临床获益还需进一步探究。

急性放射性肠损伤是腹盆腔放疗患者常见并发症，然而目前没有有效的临床防治手段。作为益生菌和肠道共生菌的乳杆菌属对肠道健康有诸多益处。临床前研究发现乳杆菌属可以防治急性放射性肠损伤，其机制为保护肠隐窝干细胞、维持肠道屏障及抗氧化等。临床研究提示放疗前1周开始口服足量含乳杆菌属的复合益生菌有助于预防放疗导致的腹泻，并且口服乳杆菌属有治疗放疗后腹泻及减轻放射性直肠炎的趋势，目前没有相关不良反应的报道。

在肿瘤放疗中，图像引导技术对于提高放疗精确程度至关重要。超声图像由于具有实时性、可重复性、无辐射等优点，已逐渐应用于临床放疗的摆位验证及自适应治疗中。本文就超声图像引导技术在放疗中的应用进行归类与分析，并介绍其最新进展。