2018年 · 第53卷第12期

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状，指不符合正常月经周期"四要素"（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血^[1,2,3]。本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南^[2]，将AUB限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血。FIGO建议弃用术语"功能失调性子宫出血"，推荐使用"急性AUB"替代"大出血"的概念，并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型，为方便记忆，按英语首字母缩写为"PALM-COEIN"，即：P表示子宫内膜息肉（polyp）所致AUB、A表示子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB、L表示子宫肌瘤（leiomyoma）所致AUB、M表示子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB、C表示全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、O表示排卵障碍性（ovulatory dysfunction）AUB（简称：AUB-O）、E表示子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、I表示医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、N表示未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）。其中AUB-O最为常见，约占AUB的50%^[4]。

妇科肿瘤的诊断涉及临床、影像学、血清肿瘤标志物以及病理学诊断，就目前的医学科学水平，病理学诊断仍是妇科肿瘤诊断的最终诊断，也是后续制定肿瘤治疗方案的重要依据。近年来，随着分子技术的进步，妇科肿瘤的一些新分类的提出，对于临床后续的治疗、预后判断都发生了变化。临床医师需要了解这些变化，病理医师也有责任更为详尽地解释这些变化的原因及意义，双方的沟通、合作方可更好地为患者提供精准的诊断与治疗。为此，本文将重点介绍近年来有关子宫体肿瘤病理诊断、分类中的一些变化及其对于临床治疗及预后判断的影响。

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外文献，参考美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）"AFE指南"^[1]等，根据我国的临床实践制定了本共识，旨在提高及规范AFE诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和围产儿结局。

子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病^[1,2]。近10年来，对内异症的发生发展及诊治有了新的认识，从生育年龄妇女的常见病到世界范围内的社会问题、健康问题；从经典的经血逆流理论到在位内膜决定论^[3]再到"源头治疗"^[2]，多种学说互为补充；从根治性的手术到"缓解疼痛，改善生育，综合治疗，长期管理"的治疗理念^[4]，这些变化体现了对生命、对器官、对生育、对人性、对个体的观念的改变和进步，而改善患者的生命质量成为内异症治疗的核心内容^[5]。

胎盘植入（placenta accreta）为胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，临床表现为胎儿娩出后胎盘难以完整剥离，易致产时及产后严重出血^[1]，是围产期紧急子宫切除术和孕产妇死亡的主要原因之一。目前，胎盘植入机制主要为肌层瘢痕^[2]、蜕膜缺失或功能异常^[3]、植入部位的异常血管生成^[4]等，滋养细胞异常侵袭的机制并不清楚^[5]。研究胎盘植入滋养细胞的侵袭行为，能为临床的诊断和治疗提供更多的策略和思路。

成熟畸胎瘤是卵巢常见的良性生殖细胞源性肿瘤，育龄期妇女好发，大体上多呈囊性，组织学上可见成熟的多胚层组织成分。卵巢成熟畸胎瘤的恶变率为0.46%~4.00%^[1]，多发生在45岁以后，其含有的各胚层组织均可继发恶变，但因其少见，临床上对其临床病理特点了解不多^[2]，术前诊断率极低。本研究回顾性分析了9例卵巢成熟畸胎瘤恶变患者的临床病理资料，以增加临床及病理医师对其的认识。

患者28岁，2017年12月9日、12月10日先后于山东省莘县两家医院行宫内节育器（IUD）取出术，术前行X线检查均提示盆腔内可见IUD影，但均失败；2018年1月1日月经干净3 d就诊于聊城市东昌府区妇幼保健院。患者放置IUD已3年，放置时为产后8个月、哺乳期，在当地计划生育服务站放置花式IUD。入院查体：全腹软，无压痛、反跳痛，未及异常包块；妇科检查：子宫大小形态可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。盆腔彩超检查提示：子宫后位，大小约5.1 cm×4.5 cm×3.6 cm，宫壁回声尚均匀；子宫内膜厚0.3 cm；于宫底部探及IUD回声，IUD上缘位于子宫浆膜层外侧；双侧附件区未见明显异常回声。入院诊断"IUD异位"。入院后积极术前准备，清洁灌肠，于1月2日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术，先行腹腔镜探查，见子宫后壁与乙状结肠致密粘连，左侧输卵管粘连悬吊于左侧腹前壁，左侧卵巢外观无异常，右侧附件外观无异常；先钝锐性分解左侧输卵管与腹前壁部分粘连带，清晰暴露盆腔，于乙状结肠与直肠间触及部分IUD。再行宫腔镜检查，见宫腔形态正常，子宫内膜不厚，双侧输卵管开口清晰可见，近右侧输卵管开口偏右侧见小部分IUD嵌顿，其余部分已穿出子宫外，无活动性出血。多学科会诊，讨论后决定先以宫腔镜进入直肠了解IUD情况。腹腔镜监视下经肛门进入宫腔镜，近肛门约14 cm处见肠管内有大部分的IUD嵌顿。考虑以宫腔镜指引进入器械将其钳夹取出，但应用直、弯卵圆钳钳夹均困难，改用腹腔镜弯钳缓慢进入直肠IUD嵌顿处，弯钳钳夹IUD并完整取出。再次行宫腔镜检查：宫腔内IUD已取出，原IUD嵌顿处见一直径约0.5 cm孔洞，无活动性出血；腹腔镜检查：宫底部与肠管粘连带无活动性出血。向患者家属交代病情：IUD已完整取出，肠管与子宫相通，可继续分解粘连并修补子宫、肠管，但有损伤肠管、形成肠瘘等风险；也可保守观察，给予促进宫缩药物孔洞自行闭合，但若出现肠瘘情况，需二次手术可能。患者家属了解后要求保守观察，遵其意愿。行胃肠管减压，两根蘑菇头橡胶管放置于肛管内，并于肛门处3点、9点缝合固定，外端接橡胶手套。温生理盐水1 000 ml冲洗盆腹腔，查无活动性出血，结束手术。术后禁饮食，持续肛管排气，给予促进子宫收缩、营养支持、预防感染等治疗。期间加强护理，及时更换橡胶手套，仅见少量粪渣，无血性液体；阴道无流血、无异常分泌物。术后6 d指导流质饮食，术后7 d撤除肛管，撤出肛管后每天大便1次，无黑便、流血，阴道无流血、无异常分泌物。术后10 d复查彩超无异常发现，遂出院。术后1个月复查，大便正常，无黑便、流血，月经正常来潮；复查彩超无异常发现。术后2、3个月均来院复查，无异常发现。

患者24岁，因既往多次发现子宫肌瘤并行剔除术，现拟再次妊娠需明确"肌瘤"性质，于2017年10月就诊于本院。既往史：患者于2010年因月经过多致重度贫血就诊而发现"子宫肌瘤"2个并行剔除术，较大者直径6.5 cm；病理回报：子宫平滑肌性肿瘤，增生活跃，异型明显，倾向于非典型性平滑肌瘤，平滑肌肉瘤待排除。2013年行剖宫产术时发现一新发"子宫肌瘤"并行剔除术。2014年再次发现"子宫肌瘤"，2017年复查增大至6.0 cm。家族史：患者母亲32岁时因子宫肌瘤导致重度贫血行子宫切除术，患者妹妹22岁时发现子宫肌瘤；患者直系亲属均未发现肾脏及皮肤肿瘤。本次患者因拟再次妊娠而就诊咨询，产科医师建议病理科会诊明确"肌瘤"性质以判断能否再次妊娠并制定本次的手术方案。本院病理科会诊：肿瘤细胞具有弥漫性中度异型性，可见嗜酸性大核仁，核仁周围见空晕；胞质内嗜酸性小体易见；血管壁薄、具有"鹿角样"分支；局灶伴"肺泡样"水肿；核分裂象不丰富。见图1。因病理形态和家族史均提示平滑肌瘤病和肾癌综合征（hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma，HLRCC）相关性子宫平滑肌瘤病可能，建议患者行致病基因FH的胚系突变检测，发现FH基因第2外显子发生致病性错义突变。据此最终诊断为HLRCC相关性子宫平滑肌瘤病，遂建议患者及直系亲属行遗传咨询并定期行肾癌筛查。2018年8月随访，患者再次发现新发子宫肌瘤2个；胸前皮肤出现3个绿豆大小的红褐色结节，无不适，未行活检；影像学检查未发现肾脏肿瘤。

患者40岁，因发现腹壁包块4个月明显增大2个月于2017年11月14日就诊于南京军区南京总医院妇科。患者2003年在外院行剖宫产术，4个月前出现左下腹壁包块，月经时增大，伴疼痛，放射至左腰部，近2个月包块明显增大。CT检查提示，左侧腹直肌下囊性低密度影（图1），大小为49 mm×45 mm，增强扫描未见明显强化；左侧附件区见一55 mm×30 mm大小的囊性肿块，囊内密度均匀，边界清楚，子宫未见异常。查血清CA₁₂₅水平为21.6 kU/L，CA_19-9水平为4.8 kU/L，血清鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）水平为0.86 μg/L，癌胚抗原（CEA）水平为0.3 μg/L。初步诊断：左侧腹壁腹直肌内子宫内膜异位症（内异症）相关病灶。入院后于2017年11月20日行腹壁包块切除术，术中见：包块为多房囊泡状，位于左侧腹直肌的前后鞘之间，累及腹直肌下段，未达腹膜，包块处腹直肌结构消失，周围可见正常的肌纤维束，与典型的内异症病灶不一致；术中送快速冰冻病理检查提示：腺癌，倾向于内异症继发的透明细胞癌；术中探查：子宫、双侧卵巢外观、大小正常，左侧输卵管有一系膜囊肿，盆腔内未见异位病灶，予以剔除左侧输卵管系膜囊肿。术后腹壁包块行常规病理检查诊断为腺癌（图2）。免疫组化法检测：细胞角蛋白（CK）、CA₁₂₅、配对盒基因8（Pax-8）表达呈强阳性（+++），p53表达散在阳性（+），细胞增殖相关核抗原（Ki-67）表达30%（+）。结合临床病史、病理检查和免疫组化法检测结果，考虑为女性生殖系统来源的腺癌（透明细胞癌可能），符合在内异症基础上的腺上皮癌变。术后行正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查提示：双侧腹直肌后方见絮状影，左侧明显，氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢不均匀性增高，最大标准摄取值（SUVmax）=3.2，考虑为术后改变可能；子宫内膜FDG代谢轻度增高，SUVmax=2.7；左侧附件区FDG代谢增高，延迟显像后SUVmax=9.7。术后行诊刮，刮出物病理检查提示：子宫内膜分泌期改变。结合PET-CT检查结果及术中所见，左侧附件区高代谢若来源于肿瘤则与术中检查所见不符，考虑检查时间为排卵后，左侧附件区及子宫内膜的高摄取表现为生理性改变，即卵巢排卵所致，病灶局限在左侧腹壁。最后诊断：左下腹壁内异症恶变为透明细胞癌。术后近1个月至外院补充行子宫全切除+双侧附件切除+大网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴清扫术，术后病理检查阴性，予紫杉醇+铂类药物方案化疗，第4次化疗期间发现腹壁肿瘤复发并继续增大，此后寻求多模式治疗，患者随访至2018年11月14日存活。

子痫前期是1种多因素、多机制及多通路致病的疾病，是妊娠期特发疾病，可影响机体的各个器官及系统。子痫前期的发生率约占全部妊娠者的3.9%，是造成孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，每年约有76 000例孕产妇和500 000例围产儿死于妊娠期高血压疾病^[1,2]。研究表明，子痫前期孕妇及其子代为发生心脑血管疾病，如卒中、肺动脉高压等的高危人群，尤其是早发型和（或）重度子痫前期孕妇^[1,2]。因此，子痫前期的预防、早期诊断及治疗已成为亟待解决的问题。

子宫内膜异位症（内异症）大约影响4%的生育年龄女性，青少年及绝经后女性少见^[1]；是一系列盆腔症状的常见原因，如月经紊乱、慢性盆腔痛、性交痛及不孕。尽管在疾病发展和激素机制上取得了进展，但内异症的治疗流程及早期诊断仍然知之甚少。目前，诊断内异症主要是基于临床症状、影像学检查及手术；诊断"金标准"是腹腔镜检查，但其不仅价格高，而且需全身麻醉，还可能造成粘连的形成，同时，没有组织病理学确诊的肉眼诊断是不可靠的^[2,3]。盆腔痛（pelvic pain）不是区分是否患有内异症的有效诊断指标^[4]。CA₁₂₅是最常用的预测内异症的指标^[5]，但并非诊断的可靠工具^[6,7,8]。由于缺少特异性症状及无创性检测手段，内异症常被漏诊，或者诊断延迟^[9,10,11]。

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，子宫内膜非典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）及早期子宫内膜癌（early endometriod adenoncarcinoma，EEC），其标准的手术治疗方式为全子宫切除+双侧附件切除+盆腔（或加腹主动脉旁）淋巴清扫术，这将导致年轻患者丧失生育功能。为满足这类患者保留生育功能的强烈要求，近几十年来，众多研究团队已发现采用孕激素治疗后能成功逆转子宫内膜病变而达到保留生育功能的目的。多项临床研究已报道，孕激素初次治疗EAH和EEC的完全缓解率为42%~100%^[1,2]，但复发率也相对较高，Gallos等^[3]的荟萃（Meta）分析发现，EAH保守治疗后的复发率为26.0%，EEC的复发率为40.6%。复发（recurrence）是指EAH及EEC经系统的初始治疗已达完全缓解，在之后的随诊过程中（完全缓解后的随诊时间为3~6个月），子宫内膜活检病理检查再次提示EAH、EEC或子宫内膜样上皮内瘤变（endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN）。对于EAH及EEC保留生育功能治疗后的复发应如何治疗，目前的意见不统一。许多文献建议，一旦发生复发应立即接受标准的手术治疗；而另有研究者提出，当EAH和EEC完全缓解后复发但病变并未进展至超过保留生育功能治疗的标准者，选择再次保守治疗是安全且有效的。本文通过复习近年来国内、外相关研究文献，对EAH和EEC保守治疗达完全缓解后复发者是否可重复孕激素治疗进行综述。

2018年11月22日，我国著名的妇产科学专家，妇科肿瘤学、妇科腹腔镜手术学的创始人和开拓者之一，中国共产党优秀党员，《中华妇产科杂志》副总编辑，复旦大学附属妇产科医院（原上海红房子妇产科医院）张惜阴教授因呼吸功能衰竭医治无效，与世长辞，享年92岁。

我国著名妇产科学专家，妇科肿瘤学先驱者之一，妇产科学教育家，中国共产党优秀党员，《中华妇产科杂志》编委、顾问，天津医科大学总医院终身专家焦书竹教授，因病医治无效于2018年11月26日1点52分逝世，享年93岁。