2018年 · 第53卷第11期

绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。

每一物种之所以能够存在于世，均有赖于生殖，而且各个物种的生殖过程虽有小异但基本大同，均包括伴随生殖内分泌调控的激素变化、配子形成、配子结合形成合子、早期胚胎发育和分化，高等生物则还有胚胎种植、宫内发育和分娩。而所有这些过程，在医学如此发达、对除生殖系统之外的其他系统已经有了较深入了解的今天，对生殖医学依旧茫然。生殖医学是一个"神秘"的学科，在科学技术飞速发展的背景下，也迎来了长足的进步。自1978年7月25日全世界第1例"试管婴儿"路易斯·布朗诞生以来，体外受精（IVF）技术已经广泛应用于临床，每年全球借助IVF及相关技术诞生的婴儿数超过500万^[1]。虽然这一技术让人类有史以来第一次能够目睹最早期胚胎的诞生，似乎最接近于能够回答"我们从哪里来"这一哲学难题，但问题也随之而来：生殖内分泌的调控是从哪里发动的？配子是如何产生的？子宫是如何接受胚胎这一同种异体移植物的？为什么会有生育力的衰竭？有没有更好的方法判断胚胎的好坏？在强大的科学好奇心的驱动下，科学本身也在不断进步。

原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）是指与同一性伴侣连续发生≥2次自然流产，排除解剖、染色体、内分泌、感染和免疫等原因。URSA占复发性流产的40%~80%^[1]，近年来有逐渐上升的趋势。URSA的病因多样化，发病机制不明确，疗效不确切，给临床治疗带来了很大困难。近年来的研究表明，URSA与绒毛中血管形成障碍、胚胎血液供应不足有密切关系^[2]。妊娠早期绒毛血管的增生有助于滋养细胞侵入子宫内膜及妊娠早期胚胎的正常发育。微小RNA（microRNA，miRNA）是非蛋白编码的单链小RNA，参与细胞分裂、增殖、凋亡和基因的表达调控，与器官发育、肿瘤发生、免疫反应等密切相关^[3]。miR-29a是与肿瘤密切相关的miRNA分子之一，在很多肿瘤如胃癌、卵巢上皮性癌、前列腺癌等组织中呈低表达，miR-29a通过抑制靶基因的表达，抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭^[4]。具有浸润能力的妊娠滋养细胞的生物学行为与肿瘤细胞有很多相似之处，为此，本研究通过分析URSA患者绒毛组织中miR-29a的表达水平及其与血管内皮生长因子（VEGF）、微血管密度（MVD）的相关性，探讨miR-29a在URSA患者绒毛组织中的表达及其调控机制，为预防和治疗URSA提供理论依据。

外阴癌占女性生殖器官原发恶性肿瘤的3%~5%^[1]，开放性腹股沟淋巴清扫+外阴广泛性切除术作为传统的外阴癌根治性手术，虽然有较好的减瘤效果，但术后并发症较多，如腹股沟区切口裂开、切口感染、切口瘢痕挛缩、淋巴水肿、淋巴囊肿等，严重影响患者的生命质量^[2]。近年来，广泛开展的腹腔镜技术虽然降低了传统手术常见的并发症^[3]，但随着手术器械的改进和对微创理念的理解加深，腹腔镜的一些局限性也逐渐显露；而新近发展起来的达芬奇机器人（Da Vinci）手术系统打破了腹腔镜的局限性，除具有标准腹腔镜的优势外，放大的三维视频成像使腹股沟区狭窄区域的暴露更加清晰，灵活的内腕系统可更好地完成分离、缝合、打结等操作^[4]，这些优势克服了开放性手术及传统腹腔镜的不足，成为妇科手术治疗选择的全新的微创术式，极大推动了妇科手术的发展。郑州大学第一附属医院自2014年10月—2017年10月采用达芬奇机器人手术系统为8例外阴癌患者行腹股沟淋巴清扫术，取得了良好的临床效果，现将结果报道如下。

孕妇，24岁，孕2产0，于2017年12月17日因"孕22周⁺⁶，双侧脸颊对称性红斑伴严重血小板、血红蛋白水平降低2周"于上海交通大学医学院附属仁济医院急诊入院。2周前，孕妇双侧脸颊出现对称性红斑，于外院查血小板计数为8×10⁹/L，血沉为124 mm/h，补体C3为0.54 g/L，C4为0.06 g/L；免疫指标：抗双链DNA抗体13.59，抗核抗体1∶640，抗干燥综合征A抗体阳性（+），狼疮抗凝物（+），血浆裂解蛋白酶（ADAMTS13）试验为0；考虑孕妇为血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），建议其终止妊娠。入院查体：精神差，巩膜黄染，双脸颊部对称性红斑，重度贫血貌，反应迟钝，双下肢散在瘀斑。实验室检查：白细胞为3.81×10⁹/L，血红蛋白为44 g/L，血小板为4×10⁹/L。尿蛋白为200 g/L，尿游离血红蛋白（+）；外周血涂片示可见4%的异形红细胞。既往有癫痫史,自行停药2年余,今年发作较为频繁,每个月发作1~2次。

孕妇26岁，孕2产1，2016年12月4日因"停经16周⁺⁶，高热、咳嗽1周"入院。2013年因血小板减少（61×10⁹/L）行剖宫产术分娩一女婴，出院时血小板计数为73×10⁹/L。既往无传染病及慢性疾病史。本次妊娠产前检查无异常。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏140次/min，呼吸25次/min，血压99/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神差，双肺可闻及散在湿啰音，腹部呈纵椭圆形隆起，腹壁软，无压痛、反跳痛。宫底脐下三指，可及极弱不规律宫缩，未闻及胎心。实验室检查：白细胞计数为6.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比为86%，红细胞计数为2.52×10¹²/L，血红蛋白水平为71 g/L，血小板计数为16×10⁹/L。结核和自身免疫性抗体、1，3-β-D葡聚糖检测、半乳甘露聚糖检测、输血4项结果均为阴性。肿瘤标志物CA₁₂₅386 kU/L（正常范围<35 kU/L）。彩超示：宫内妊娠（死胎），胎儿双顶径相当于孕14周，股骨长相当于孕16周；双附件区囊性包块。初步诊断：稽留流产；双侧卵巢囊肿；血小板减少、发热原因待查。

患者63岁，手术绝经15年。因腹胀1个月余于2016年10月20日就诊于当地医院，超声检查发现腹部巨大囊性肿物及腹腔积液；查血清CA₁₂₅水平为124.5 kU/L、CA_19-9水平为393.2 kU/L；CT检查提示：腹盆腔巨大囊实性占位伴大量积液，考虑囊腺癌并转移可能。为进一步诊治收入本院，入院后查体：口唇、手指和手掌、脚趾可见散在、多发色素沉着；腹部膨隆，腹围85 cm，左下腹触及不规则肿物，大小约18 cm×15 cm×10 cm，质硬，表面凹凸不平，活动度差。妇科检查：阴道残端未见肿物；因腹部膨隆明显，双合诊不满意，可触及盆腔巨大肿物，上界达剑突下。患者34年前行双侧输卵管结扎术，20年前因肠息肉、肠套叠行肠切除术，15年前因子宫内膜癌行子宫全切除术，3年前行肠镜下小肠息肉切除术，均未见术后病理报告。患者的母亲因腹部巨大肿物去世（具体不详），女儿曾因大肠、小肠息肉行肠镜下息肉切除术。患者入院后行胃镜检查提示：胃多发息肉，活检结果符合增生性息肉；肠镜检查提示：阑尾内口、回盲瓣旁、结直肠散在多个息肉，活检结果符合管状腺瘤（图1）。

患者60岁，因卵巢浆液性乳头状囊腺癌行子宫全切除+双侧附件切除术，术后17年肿瘤复发伴下腔静脉瘤栓形成，行肿瘤细胞减灭术后1年疾病进展，化疗后带瘤生存至今已5年余。患者于1996年因卵巢囊肿蒂扭转开腹行右侧附件切除术，术中快速冰冻病理检查提示卵巢浆液性乳头状囊腺癌（G₂），遂行子宫全切除+双侧附件切除术，术后给予腹腔内顺铂化疗1次，卡铂+多柔比星+环磷酰胺方案化疗6个疗程，随后规律随访，未见异常。2001年12月患者因血清CA₁₂₅水平升至42 kU/L，行正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查未见异常，予紫杉醇+顺铂方案化疗4个疗程，血清CA₁₂₅水平降至正常。2010年行腹部CT检查提示腹主动脉旁多发增大淋巴结，未诊治。2013年出现双下肢水肿伴右侧肋下疼痛，血清肿瘤标志物正常，腹部CT检查显示腹膜后异常软组织肿物（图1），考虑为肿瘤复发。患者出现站立后及傍晚时的意识改变，考虑为下腔静脉瘤栓形成所致。因肿瘤复发的间隔时间长，对化疗反应好，经多学科讨论后于2013年1月25日行肿瘤细胞减灭术。术中探查未见腹水，盆腔未见异常，腹膜后肿物包裹腹部大血管，上至肾血管水平，下至左、右髂总血管分叉处，肿瘤侵及右侧输尿管，遂行腹部大血管及输尿管表面肿瘤剥除术；探查时触及下腔静脉内约6 cm瘤栓，遂阻断瘤栓上游的下腔静脉，切开下腔静脉取出瘤栓，放置下腔静脉滤器，有部分肿瘤残留，手术满意。术后病理检查提示低分化癌，下腔静脉内瘤栓形成。行腹腔内卡铂化疗1次，间断进行以铂类药物为主的静脉化疗，肿瘤抑制效果好。1年后出现病灶进展，予博来霉素+奈达铂+依托泊苷方案化疗后成功抑制肿瘤生长。化疗后定期复查血清CA₁₂₅水平及PET-CT检查未见残留肿瘤进展，目前患者带瘤生存已63个月（2013年1月至2018年4月）。

近年来，随着世界范围内包括我国剖宫产术后再次妊娠及高龄孕妇的比例上升，胎盘植入的发生率不断增高。胎盘植入的主要风险为致命性产后出血及高子宫切除率，严重者甚至导致孕产妇死亡^[1]。

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是常见的出生缺陷，其发生率约占所有新生儿异常的1%^[1]，是世界范围内儿童死亡的主要原因之一^[1]。目前，成年CHD患者的总体存活率>90%^[2]。CHD的病因尚不清楚，可能是遗传因素和非遗传因素的相互作用，其中遗传因素不可忽视。随着各项产前筛查手段的不断进展，遗传咨询也变得越来越复杂，因而为CHD胎儿提供个体化及全面的评估变得更具有挑战性。本文旨在总结各种CHD胎儿的遗传学检测手段及影像学检查，为CHD患儿提供相关的表型表达、临床预后、长期生存率及更佳的遗传咨询建议。

胚胎种植是妊娠成功的关键。胚胎种植成功有3个前提条件：具有种植能力的胚胎、容受性良好的子宫内膜、胚胎和子宫内膜的同步发育。在过去很长一段时间，发生种植失败通常会考虑2个因素，即胚胎的异常或子宫内膜的损伤。因此，学者们研究胚胎的形态、时相，并通过胚胎植入前诊断技术去选择最佳胚胎，同时研究子宫内膜的影像学、组织病理学、分子生物学去发现子宫内膜的病理生理问题。但是，仍有1个问题存在，在有良好的胚胎及子宫内膜容受性的前提下，若两者不能保持时间上的协调同步，胚胎仍存在种植失败的可能，而这种现象在辅助生殖治疗中恰恰可以发生^[1]。胚胎种植时间为自然月经周期的第20~24天，这段时间为子宫内膜种植窗期（window of implantation，WOI）；辅助生殖领域中，该名称用于定义子宫内膜接受胚胎种植的最佳时机。自然受孕过程中，胚胎的发育和子宫内膜的WOI通常由卵泡决定，排卵后孕激素水平短暂上升，精子与卵母细胞结合，子宫内膜向分泌期转化，两者同步进行，最终种植成功。在辅助生殖周期中，子宫内膜向分泌期转化的时间存在周期差异，囊胚形成的时间同样存在差别，故两者的同步性被打破。因此，有学者提出"胚胎子宫内膜同步发育（embryo-endometrial synchrony）"的概念，这一概念的核心是时间，既强调子宫内膜发育时间，又强调胚胎发育时间，并凸显了两者同步的重要性^[2]。本文对胚胎子宫内膜同步发育的相关内容进行综述。

卵巢上皮性癌（卵巢癌）的死亡率居妇科恶性肿瘤首位，虽然近10年来卵巢癌的手术和辅助治疗方法不断取得新的进步，但患者的5年生存率仍然徘徊在47%左右^[1]。其主要原因除了卵巢癌早期缺乏有效的诊断手段外，肿瘤的高复发率仍一直是困扰临床的一大难题。因此，研发新型的治疗药物显得尤为重要。细胞自噬（autophagy）作为程序性细胞死亡的1种主要方式，与卵巢癌的发生、发展乃至卵巢癌治疗均有密切的关系。尤其是作为肿瘤治疗的新方向，细胞自噬与卵巢癌的关系近年已得到越来越多的关注。一方面，细胞自噬可为肿瘤的生长提供物质和能量支持从而有利于卵巢癌细胞的增殖；另一方面，在特定环境下抑制细胞自噬也可明显抑制卵巢癌肿瘤细胞的活性。Sun等^[2]研究发现，细胞自噬可以促进子宫颈癌细胞系CaSki细胞凋亡；而对于卵巢癌细胞系SKOV3细胞，细胞自噬却可通过保护其存活而最终导致SKOV3细胞对顺铂产生耐药^[3]。本文通过综述近年来细胞自噬与卵巢癌治疗关系的研究进展，以期为卵巢癌治疗提供新的方向。