2004年 · 第20卷第06期

一、中国医学教育体系的现状和改革设想 目前,我国的医学教育体系(西方医学)与西方先进国家有巨大差异,医学人才的培养过程、年限、课程设置等等方面都存在很大的缺陷.主要体现在三个方面:医学本科教育、研究生教育和专科住院医师培训。

目的 探讨采用扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性生长垂体腺瘤的方法.方法病人13例,男性8例,女性5例;平均46.7岁;平均病程6.2年;肿瘤直径为3.0～5.5cm;向前方及额叶底部生长2例,向侧方生长包绕海绵窦6例,向后方斜坡方向生长5例.13例患者均采用扩大经蝶窦入路显微外科切除垂体腺瘤.结果全部切除肿瘤12例,次全切除1例.随诊2个月至4年,肿瘤无复发.结论采用扩大经蝶窦入路切除巨大或不规则鞍外生长垂体腺瘤时,肿瘤显露满意,肿瘤全切除率高,无明显手术并发症。

目的 探讨旋转式γ-刀临床应用的安全性和有效性.方法首先对旋转式γ-刀治疗的安全性和有效性进行动物实验.在此基础上,本中心7年来用旋转式γ-刀治疗的颅内病变2895例,男1491例,女1404例,年龄2～86岁(平均44.1岁).良性颅内肿瘤1322例,其中垂体腺瘤540例,脑膜瘤312例,颅咽管瘤185例,前庭神经鞘瘤113例;恶性肿瘤864例,其中脑胶质瘤351例,脑转移癌460例;脑动静脉畸形319例,脑功能性疾病250例.本文详细分析了各种肿瘤或病灶用γ-刀的治疗方式,使用剂量及定位方法等,对各种肿瘤治疗结果作了初步评估,并对可能发生的并发症与不良反应的处理进行了探讨.结果经过选择的良性病变,包括垂体腺瘤、脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、脑动静脉畸形、颅咽管瘤等可达到治愈或好转的效果;对部分脑转移癌、脑胶质瘤等恶性肿瘤患者延长了生命,并提高了生存质量.γ-刀治疗后严重脑水肿发生率为0.73%.结论作者认为γ-刀是当代高科技的发展,用于治疗脑部疾病的一种高精度、高性能、高疗效的精尖手术仪器,可使许多危及人脑健康的疾病获得治疗.但若应用不当又可造成严重或致死性并发症.因此一定要严格按规程操作,仔细与严谨设计毁损靶点与准确剂量布局,术后定期随访观察,对可能出现的并发症,采取最有效措施,这样就能获取最佳结果。

目的 介绍镰旁脑膜瘤分型及据此采用的显微手术治疗方法.方法根据冠状位MRI成像将镰旁脑膜瘤分为3型,Ⅰ型,肿瘤位于大脑镰的一侧,大脑镰本身没有移位或肿瘤靠近上矢状窦;Ⅱ型,肿瘤位于大脑镰的一侧,大脑镰局部明显向对侧移位;Ⅲ型,肿瘤向大脑镰两侧生长,两侧等大或不等大.Ⅰ型采用同侧、Ⅱ型采用对侧、Ⅲ型采用瘤体较小侧或非优势半球侧纵裂入路显微手术切除肿瘤.结果显微手术治疗镰旁脑膜瘤20例,均全切除肿瘤,无严重并发症及手术死亡.结论根据肿瘤不同生长方式选择肿瘤同侧或对侧纵裂入路显微手术治疗镰旁脑膜瘤比较合理。

目的 探讨脑膜血管外皮细胞瘤与非恶性脑膜瘤的鉴别诊断,评估伽玛刀治疗复发性脑膜血管外皮细胞瘤的疗效.方法本文回顾分析了本中心自2000年至2002年伽玛刀治疗的5例术后复发的脑膜血管外皮细胞瘤,共7个瘤灶,平均体积3.2cm3,平均周边剂量12Gy,平均中心剂量27.5Gy.结果平均随访时间19.8个月,从影像看,1个瘤灶消失,4个明显缩小,2个继续增大,肿瘤控制率71%.结论伽玛刀治疗脑膜血管外皮细胞瘤能起到良好的局部控制作用,是综合治疗的一个重要部分,治疗后每隔半年随访一次是必要的。

目的 探讨胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的临床特点、诊断及治疗.方法报告2例表现为癫痫的患儿(男女各1例),介绍其临床特征、神经影像学特点、手术治疗及预后.结果2例均为儿童,男女各1例,癫痫发作5～6年,MRI显示额叶长T1长T2信号,无强化,无占位效应,局部颅骨受压变薄,肿瘤近全切除后效果良好.随诊3～6个月,无复发,无癫痫发作.结论胚胎发育不良性神经上皮肿瘤是手术切除肿瘤可治愈的良性病变,术后不需放疗及化疗。

目的 评估显微颈动脉内膜切除的效果.方法回顾1998年至2004年4月施行的92例96侧显微颈动脉内膜切除的手术并发症,并分析其原因.结果与手术直接相关的并发症包括TIA1例、脑卒中2例、轻度颅神经损害3例、假性动脉瘤1例,但均非手术操作缺陷所致.死亡1例.结论颈动脉内膜切除的缺血性并发症多与手术操作不当相关,采用显微外科技术可以降低此类并发症率.显微外科技术还有助于远端颈内动脉显露和降低颅神经损伤发生率。

目的 探讨颅内动脉瘤载瘤动脉闭塞术后的局部脑血流改变.方法对10例正常对照者和23例颅内动脉瘤载瘤动脉闭塞术后的患者行99Tcm-ECD SPECT脑显像.结果10例正常对照者脑实质内放射性核素分布浓度均匀,左右两侧对称,脑皮质部完整,未见局限性浓度稀疏或增浓区.23例术后患者中16例显示脑实质内放射性核素分布浓度均匀,呈正常影像;4例显示患侧核素分布浓度较对侧稍稀疏;1例左基底节区呈放射性核素浓度稀疏;另2例于颞叶内侧部显示为放射性核素缺损.9Tcm-ECD SPECT对脑缺血显示的灵敏度、特异性和准确性均为100%.结论99Tcm-ECD SPECT脑显像对判断颅内动脉瘤载瘤动脉闭塞术后局部脑血流的变化具有重要的应用价值。

目的 研究深低温停循环长程时间窗90min行间歇性一侧颈动脉顺行灌注脑保护液的辅助脑保护作用.方法实验小猪(10～15kg)22只分三组:空白对照组6只,18℃不停循环90min,不加灌注脑保护液;阳性对照组8只,18℃停循环90min,不加脑保护液灌注;实验组8只,18℃停循环90min一侧颈动脉顺行灌注保护液.采用改良开胸体外循环法建立猪深低温模型,转流降温至鼻咽温18℃时停循环90min,分别在停循环期间、降温和复温时加用脑保护液间歇灌注,观察停循环长程时间窗及辅助灌注的脑血流量和生理指标变化、神经血红蛋白(Neuroglobin,Ngb)的表达和电镜下海马组织神经元的超微结构变化.结果实验组脑血流量在辅助灌注下由(22.2+2.5)ml.min-1.100g-1上升到(38.5+2.6)ml.min-1.100g-1.空白对照组检测到少量神经元形态学改变,阳性对照组电镜下可以观察到神经元线粒体明显肿胀,而实验组线粒体形态正常,突触有大量囊泡聚集,RT-PCR神经血红蛋白表达上调,c-fos蛋白表达增加.结论1,6-二磷酸果糖+氧和冷晶液是一种较好的脑保护液;停循环90min内辅助灌注有较好的脑保护作用;深低温下的氧耐受可能源于Ngb有较好的携氧脑保护作用。

目的 动态观察缺血预处理后大鼠大脑皮层和海马CA1区神经元凋亡与Fas蛋白表达变化情况,初步探讨缺血预处理后Fas蛋白表达与迟发性神经元凋亡的关系.方法四血管阻断法复制全脑缺血模型,动物随机分为非缺血对照组、预处理对照组、缺血预处理组和缺血组.采用尼氏和TUNEL染色法观察皮层及海马CA1区神经元存活数和凋亡细胞数,免疫组化方法检测Fas蛋白在缺血预处理后表达变化情况.结果缺血组缺血6h在皮质及海马CA1区Fas阳性表达细胞计数升高,12h达高峰;缺血预处理组缺血12h阳性细胞计数升高,24h达高峰.缺血组缺血6h出现凋亡细胞,48h凋亡细胞数达到高峰;缺血预处理组凋亡细胞数较缺血组明显减少.缺血组缺血7d神经元数明显减少,12周时神经元大量减少;缺血预处理组缺血7d时神经元数无明显变化,但12周时神经元同样大量减少.结论全脑缺血可能通过诱导Fas蛋白的表达增多,启动细胞凋亡,导致缺血后神经元凋亡的发生;缺血预处理虽可延缓缺血后神经元的凋亡,但无法提供真正的长时期的神经元保护作用,其有限的保护作用可能是通过延缓Fas蛋白的表达而减缓了神经元凋亡的进程。

目的 旨在探讨成年大鼠脊髓损伤后室管膜细胞的增殖反应,为进一步促进脊髓损伤后自身修复提供理论依据.方法应用动脉瘤夹压迫建立大鼠脊髓压迫损伤模型,通过组织病理学及免疫组织化学方法检测不同时段室管膜细胞的反应性增生和神经外胚层多潜能细胞特异性抗原巢蛋白(nestin)的表达.结果常规病理学检查显示损伤模型类似于临床常见的脊髓横贯伤,损伤后24h可以观察到室管膜细胞nestin表达明显升高,增殖细胞核抗原(PCNA)呈阳性;1周后见室管膜细胞显著增生;nestin的表达随时间进展呈向下调节.结论静止的室管膜细胞有潜在的增殖能力,在脊髓损伤后表现出明显的分裂增生,可能在结构和功能重塑过程中起作用。

目的 探讨下丘脑损伤与血钠紊乱的关系及血浆脑钠尿肽(BNP)在血钠紊乱发生中的作用.方法采用立体定位电解毁损大鼠下丘脑不同区域复制下丘脑损伤的动物模型,检测血钠、尿钠及血浆BNP含量,记录饮水量和尿量,计算水平衡.结果下丘脑前部毁损组术后1～3d血钠均较术前显著升高,下丘脑后部毁损组术后2d血钠较术前显著降低;下丘脑后部毁损组术后1d血浆BNP含量较术前及术后3d显著升高.术后1d下丘脑后部毁损组血浆BNP含量较其它组显著升高.结论下丘脑前部损伤引起高血钠,下丘脑后部损伤导致低血钠.下丘脑后部毁损组血钠降低伴有血浆中BNP含量升高,提示血浆BNP含量的升高可能是下丘脑损伤致低血钠的原因之一。

目的 研究过度通气(HV)对重型颅脑创伤(sTBI)病人的颅内压(ICP)、脑血流(CBF)和脑组织氧分压(PbtO2)的影响.方法20例sTBI(GCS 3～8分)病人,伤后2～5d ICP超过20mmHg时,应用机械通气法使呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在27～32mmHg之间30min,同时连续监测ICP、CBF和PbtO2.结果所有病人共进行了46次HV,HV可使ICP明显下降(43/46),而CBF和PbtO2对CO2的反应差异较大,其中大部分试验(38/46)CBF和PbtO2明显下降,但仍然保持在各自的缺血阈值(50AU和10mmHg)之上;5次试验CBF和PbtO2下降低于各自的缺血阈值;3次试验ICP无明显变化,CBF轻度升高,而PbtO2下降.结论HV可降低ICP,但有导致或加重脑缺血的危险,应尽量避免早期长时程应用.HV应在CBF持续监测下应用。

目的 观察BMP/α-TCP磷酸钙骨水泥在颅骨缺损修复中的作用.方法将BMP与α-TCP按比例制成BMP含量不同的BMP/α-TCP复合材料.分别采用α-TCP和BMP含量不同的BMP/α-TCP修复成年兔较大颅骨缺损.结果4周时可见BMP/α-TCP材料内大量类骨组织生成,8周时新骨量增加,16周骨缺损由新骨桥连修复.而α-TCP组8、16周时骨生成量和强度均低于BMP/α-TCP组(新骨量:BMP/α-TCP-A为46.81%,BMP/α-TCP-B为54.34%,α-TCP为22.96%,P＜0.01).结论BMP/α-TCP植入机体后可降解转化为新骨,且强度逐渐增加,适于颅骨及其他非承重性不规则骨缺损的修复重建。

自2000年我院在颅内血肿和脑脓肿的治疗中,采用气囊导尿管冲洗、引流,获得了满意的疗效,现介绍如下: 1.临床资料:慢性硬膜下血肿34例,亚急性硬膜外血肿12例,高血压脑出血8例,脑脓肿8例。

本文叙述了侵袭性生长胶质瘤的病理机制,根据其生长机制提出了胶质瘤手术策略应遵循的手术原则. 恶性脑胶质瘤的侵袭性生长特点决定了胶质瘤的边界很难确定,为手术"全切"胶质瘤带来了困难[1,2].本文对胶质瘤的侵袭性生长的特点与手术策略进行了综述。

患者女,30岁.因右下肢麻木伴走路不稳10年余,腰痛、走路不能2d入院.病程中,时因感冒发烧致症状加重.5岁时患有结核性脑膜炎,遗留有走路不稳.入院时查体:神清语利,一般状态较好;双下肢肌力0级,肌张力增高,呈折刀样,腱反射亢进,病理征阳性;平脐以下痛温觉减退,以右侧明显,胸椎12压痛。

患者男性,28岁.因车祸中头部外伤2h入院.伤后即昏迷.入院查体:浅昏迷,GCS9分,枕部及右额部头皮肿胀,双瞳孔直径7mm,光反射消失,右侧肢体瘫痪,双巴氏征(+).经抢救治疗伤后6d清醒.清醒后查体:双瞳孔直径6mm,光反射消失,双眼上视不能,右睑上抬受限,右上肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力0级.住院33d出院,出院时情况:神志清,搀扶可行走,两瞳孔直径5mm,光反射迟钝,双眼上视受限,右上肢肌力Ⅴ级,右下肢肌力Ⅳ级,视力、视野正常范围。

患者男性,69岁.因"顶枕部肿块渐进性增大伴疼痛2年"入院.查体:右顶枕部可触及一大小约10cm×8cm的椭圆形肿块,质稍硬,有压乒乓球样感,与皮肤粘连紧密,瘤体表面光滑,有轻压痛,皮温正常,无红肿及发热,全身浅表淋巴结未触及肿大,未查及神经系统定位体征。

一、材料与方法 1.动物手术与实验分组:选取健康成年清洁级SD大鼠32只,雌雄不拘,体重200～250g,平均226g(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所动物中心提供).按文献(中华创伤杂志,2004,20:230-233.)方法制作动物模型,用自行研制的梭形双通道乳胶管桥接缺损段,根据梭形管两支管内加入的药物不同将动物分为两组:A组:两支管内分别注入医用几丁糖凝胶100μl(上海其胜生物制剂有限公司);B组:两支管内注入医用几丁糖凝胶100μl后,再用微量注射器分别注入5μl神经生长因子(NGF)(20ng/μl,美国Sigma公司)和5μl睫状神经营养因子(CNTF)(60ng/μl,美国Sigma公司)。

一、材料与方法 1.研究对象:从2003年1月至2003年11月收集重型脑创伤患者32例,年龄15～49岁,平均年龄35.8岁,男22例,女10例.均为受伤后24h内入院,详细询问,排除复合伤,采用常规神经外科治疗方法,既往患有脑血管疾病者均不入选。

一、材料与方法 健康SD大鼠共52只.随机分为(1)假手术组,仅去除骨瓣开骨窗而不打击;(2)创伤性脑损伤(traumatic braininjury,TBI)组;(3)生理盐水组;(4)氨基胍(aminoguanide,AG)组.生理盐水组、AG组于伤后6h分别腹腔注射生理盐水、AG(100mg/kg),每隔24h注射,连续注射3次;(5)空白对照组.TBI采用改进的Feeney法大鼠脑损伤模型,致伤力度为550g/cm.预设伤后24h、72h、168h 3个时相点,在各预设时点灌注取脑作相应检测:尼氏染色病理学观察;诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)免疫组化检测;凋亡细胞原位缺口末端标记法(TdT mediateddUDP nick endlabeling,TUNEL)观察细胞凋亡情况。

一、临床资料和方法 全组167例,男98例,女69例,年龄最小者15岁,最大者72岁,平均38.5岁.9例为高压型,平均颅内压为(209±15)mmH2O,158例为正常压力型,平均颅内压(132±21)mmH2O.脑室造影28例,CT及MRI139例,全脑室扩大112例,双侧脑室扩大12例,Ⅲ脑室以上扩大43例.凡手术后病人症状改善后再次加重,脑室缩小后再扩大,开窗处塌陷后再隆起,即视分流管阻塞.鼓式分流泵按压后不复位和运端修复后仍无脑脊液流出,拔出近端其尖端排放孔内被各种组织填实,方可诊断为近端阻塞.手术方法:侧脑室腹腔分流144例,脑室上矢状窦分流21例,脑室心房分流2例,经枕角入路138例,额角入路25例,颞角4例,共行173次手术.分流管脑室段尖端位置及有关因素分析:将尖端分为侧脑室三角区、体部、额角和尖端游离在脑室内或接触脑室壁,尖端不易确定者除外,将脉络丛钙化点作为三角区的标志,室间孔作为额角后界的参照物。

一、材料与方法 回顾性地分析我院收治的脑外伤后曾有过癫痫发作的53例患者,其中男性40人,女性13人,年龄7～65岁.将这53例患者分为2组,一组为外伤后只在一段时间内有发作,或通过药物治疗后发作得以良好控制的,共35例;另一组18例患者为外伤后3年以上仍有发作、且经过系统的药物治疗而发作无法控制的难治性癫痫,并接受手术治疗.将两组患者脑外伤后各因素加以比较,以分析发生脑外伤后癫痫(PTE)的风险因素,所有外伤患者均不采用药物抗癫痫预防性治疗。

我院自2000年1月至2004年1月共收治128例桥小脑角肿瘤患者,其中12例患者表现为三叉神经痛症状.结合手术所见,总结报告如下。

本年度第4期贵刊段国升教授撰写的述评“加强国际学术交流、提高外语水平”读后使人倍感亲切和指明了我国神外医生努力方向。贵刊同期第326页发出“关于参考文献采用中英文双语著录的通知，”并自2005年开始实行，这一举措也是使杂志与国际接轨的具体步骤，

临床资料 回顾1998年2月至2003年10月,我院神经外科手术治疗36例视神经轴外侧颅眶沟通肿瘤的临床资料.其中男性15例,女性21例;年龄1岁～67岁,平均38岁;病程2个月至7年,平均17个月;肿瘤病理类型:脑膜瘤13例,泪腺恶性肿瘤7例,鼻咽纤维血管瘤7例,转移癌4例,神经鞘瘤、血管外皮细胞瘤各2例、骨化纤维瘤1例,共计36例,均经手术病理证实.临床表现:突眼29例,占首位,余依次为疼痛17例、眼球运动障碍12例、视力视野障碍¨例,鼻钮5例均为鼻咽纤维血管瘤,鼻塞2例、面部感觉障碍1例为三叉神经纤维瘤.常规检查方法包括神经系统检查,眼科学检查,头颅MRI及CT扫描,颅底CT骨窗像扫描.影像学检查对判断肿瘤累及颅底范围、确定手术入路十分重要(表1).部分患者经颈动脉造影或鼻窥镜活检。

中央前回深部病灶,手术切除成功的关键在于术前、术中准确的定位和熟练的显微操作技术.在2002年12月至2003年12月间我院在显微镜下切除中央前回深部病灶16例,达到明确病变性质和治疗目的,现报告如下:

2000年以来我院采用改良脉络膜下髓帆入路手术切除儿童第四脑室及脑干病变20例,不仅提高了肿瘤全切率,而且手术并发症少.现将资料总结报道如下。

淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis)又称自身免疫性垂体炎(autoimmune hypophysitts),是垂体有淋巴细胞浸润的慢性炎症性疾病.临床极少见,本文报道经手术后病理诊断的淋巴性垂体炎2例,结合文献进行讨论。

我院自2000年6月至2003年6月间共收治凸面脑膜瘤致癫痫病人60例,分别采用肿瘤切除辅助多软膜下横切术(MST)和肿瘤切除辅助皮层热灼术,现对这两种不同术式的疗效进行比较。

颅底肿瘤位置深在,与脑干和颅神经关系密切,如何在切除肿瘤的同时,尽可能保留脑干和颅神经功能,成为现代神经外科的一大研究方向.本文对近一年来我院收治的1 8例不同部位颅底肿瘤进行术中运动颅神经诱发肌电图(stimulated electromyography,SEMG)监护,取得了良好的治疗效果,现报告如下。

我院从1998年12月至2002年7月采用不同的手术入路治疗岩斜区肿瘤29例,疗效满意,现对影响该部位肿瘤疗效的因素作一分析。

大多数医师认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷1个月以上称为长期昏迷[1-3].本文介绍175例重型颅脑损伤长期昏迷病人的催醒效果分析。

山东省第九届神经外科学术会议于2004年10月13～15日在济南召开，近300人参加了会议，共收到学术论文278篇，其中脑肿瘤方面45篇，脑外伤63篇，脑血管病62篇，脊髓及其它59篇，护理方面45篇。这次大会学术气氛浓厚，发言积极踊跃，共进行了专题讲座5人次，大会发言29人次，中青年专家成绩突出，论文水平明显提高，课件制作精美，与会代表交流严肃、认真。