2004年 · 第20卷第04期

新中国成立后,我国神经外科以较快的速度向前发展,到本世纪初,我国神经外科医生人数达万名,其中主治医生以上者约占半数.临床方面,由于引进和自制多种先进的诊疗仪器、诊断和治疗水平大幅度提高.目前,先进国家开展的许多复杂和疑难手术,我们有些单位也在开展,并积累了丰富经验.实验研究工作开展也较普遍,主要疾病的基础研究取得了可喜的成果.近年来,细胞和分子生物学研究,亦能紧跟国际发展,有些临床和实验研究项目已接近和达到国际先进水平.但我国神经外科工作的许多方面,还鲜为国际同道们所了解,原因是我们在国际学术交流上还存在许多不足,影响了学术交流的效果,从以下两方面可以看出端倪。

目的 探讨帕金森病(Parkinson's disease,PD)毁损术后再行脑深部电刺激术(deep brainstimulation,DBS)的可行性、靶点选择、术中电生理学特点和治疗结果.方法应用MRI和微电极记录技术进行靶点定位,对13例毁损术后的PD患者行DBS手术,其中7例曾行单侧苍白球毁损术(posteroventral pallidotomy,PVP),5例曾行单侧丘脑毁损术,1例曾行双侧丘脑及左侧苍白球毁损术.DBS的靶点包括单侧丘脑底核(subthalamic nucleus,STN)6例,单侧丘脑腹中间核(ventralintermediatenucleus,Vim)1例,双侧STN 4例,一侧STN及对侧苍白球(globus pallidusinternus,Gpi)2例.结果DBS对毁损术后的PD患者症状有不同程度的改善,其中单侧毁损术后行双侧DBS效果最明显.术后3个月的UPDRS运动及ADL评分较术前明显减少(P《0.05或0.01),美多巴的用量明显减少(P《0.05),无新的手术合并症.结论曾行毁损术的PD患者如面临二次手术,可以选择DBS手术,以双侧STN的DBS效果最好,并可减少药物用量,不加重原有的术后并发症。

目的 研究帕金森病患者丘脑腹外侧核(VL)神经元电活动的特点,指导手术靶点的精确定位.方法 25例患者在接受立体定向丘脑手术时,应用微电极记录技术采集细胞的电活动资料,分析单细胞的电活动.结果共记录并甄别出258个神经元,44%的神经元簇状放电的节律与肢体震颤的节律高度相关(R=0.78),确认为震颤细胞,且多数位于Vim(n=75);11%的神经元放电对肢体运动有反应,确认为运动相关细胞.结论 VL中的细胞电活动有明确的特点,特别是Vim存在着大量的震颤细胞,为手术靶点的定位提供了重要指征。

目的 比较脑深部刺激术和毁损术在双侧立体定向手术治疗帕金森病中的优缺点.方法 69例帕金森病病人进行了双侧手术治疗,其中同期双侧丘脑底核(STN)脑深部刺激术(DBS)11例,同期一侧苍白球腹后部毁损术(PVP),另一侧STN DBS 3例,分期一侧PVP或腹中间核(Vim)毁损术、另一侧STN或Vim DBS 9例;分期双侧PVP或Vim毁损术41例,同期双侧PVP 5例.平均随访9.3个月.结果 UPDRS评分显示刺激术和毁损术均能显著改善对侧肢体震颤、僵硬和运动迟缓症状,双侧刺激术还能改善步态和姿势症状,但双侧毁损术可加重语言、吞咽及流涎等症状,并发症较高.结论双侧DBS是具有双侧症状的帕金森病病人手术治疗的最佳术式,双侧毁损术并发症较高,应严格慎重采用。

目的 探讨MRI定位帕金森病手术相关靶点的准确性和实用性.方法采用T1序列对76例活体人脑前后连合间径(LI)在MRI上的长度进行测量;采用自旋回波翻转恢复序列和T2序列对10名健康人以LI为扫描基线,行3mm层厚、无间距的矢状位、轴位和冠状位头部MRI扫描,分析帕金森病手术相关靶点的MRI位置、影像学特点.结果 76例活体人脑MRI上的LI平均长度为22.90±1.30mm;丘脑底核(STN)和苍白球内侧部(GPi)在MRI上清晰显示,其靶点坐标STN为中线旁开12.01±1.25mm,原点后0.62±1.07mm,AC-PC平面下3mm;GPi为中线旁开19.99±1.48mm,原点前3mm,AC-PC平面下3.20±1.24mm.腹内侧中间核(Vim)为MRI不可见靶点,但可根据AC、PC、AC-PC连线和三脑室进行直观、简便的推算.结论 MRI可直接、准确地显示脑内一些帕金森病手术相关靶点。

目的 采用阳离子脂质体介导的方法,探讨胶质细胞源性神经生长因子(GDNF)、转化生长因子-β1(TGF-β1)基因联合治疗对帕金森病(PD)的疗效和两者的相互影响.方法用6-羟基多巴(6-OHDA)破坏SD大鼠一侧黑质,建立帕金森病模型,并分为对照组、GDNF治疗组、GDNF+TGF-β1治疗组.通过立体定向仪将DOTAP脂质体包裹的GDNF cDNA、TGF-β 1 cDNA注入大鼠的纹状体,观察阿朴吗啡(APO)诱导的旋转行为,应用RT-PCR、Western blot分别从mRNA和蛋白水平检测GDNF在脑内表达的变化.结果治疗2周后,PD大鼠旋转行为明显减轻(P《0.01).治疗后4周,GDNF+TGF-β 1组症状进一步减轻,而GDNF组没有继续改善.RT-PCR、Western blot显示,与GDNF组相比,联合治疗组GDNF在mRNA、蛋白水平均有较高的表达.结论阳离子脂质体介导GDNF、TGF-β 1能改善帕金森病症状,TGF-β 1是GDNF重要的联合因子。

目的 探讨应用立体定向技术和神经导航系统辅助等体积切除幕上胶质瘤.方法回顾性总结1995年10月至2003年8月完成的114例磁共振引导下幕上胶质瘤等体积切除病例,其中77例施行了立体定向开颅切除,37例行神经导航手术.对术式的优点和注意事项进行分析.结果立体定向开颅组均全切肿瘤.术后一过性运动障碍加重6例,语言障碍加重3例.导航手术组肿瘤全切34例,次全切除3例.术后出现不同程度的肢体肌力下降和(或)语言障碍7例.二组共有2例留有永久性轻瘫,1例不全性失语,其余均在短期内恢复.结论在磁共振引导下,应用立体定向开颅术和神经导航手术可对大脑半球不同部位的胶质瘤行影像学等体积切除,微导管法简便、实用,有助于提高肿瘤的全切除率和降低并发症。

目的 研究癫痫病人脑棘波灶内轴突、突触和树突的病理学变化.方法癫痫患者29例,手术治疗时在皮层电图监测下取棘波灶大脑皮质,用βAPP、突触素和MAP2免疫组化方法,分别对轴突、突触和树突的病理变化进行研究,并对突触做了电镜观察.结果棘波灶内轴突病变不明显;突触分布不均,或密集成片,或稀疏淡染,电镜下轴棘非对称性突触前轴突末梢水肿,突触小泡减少或消失;树突屈曲变形,病变严重者树突变得粗细不均,或变成串珠状,多数树突失去分枝,血管周围树突排列紊乱.此外,在5例临床诊断为原发性癫痫的病例,观察到白质内神经细胞异位.结论癫痫棘波灶的病理变化主要发生在突触和树突,突触的增多、重组和丢失,以及白质神经细胞异位可能是癫痫异常放电的病理学基础。

目地探讨显微血管减压术治疗同一病人并存多根颅神经疾患病例的疗效.方法采用显微血管减压术治疗同一病人并存多根颅神经疾患病例.包括同侧三叉神经痛合并舌咽神经痛12例,同侧三叉神经痛合并面肌痉挛3例,同侧舌咽神经痛合并面肌痉挛2例,双侧三叉神经痛3例,双侧面肌痉挛2例,双侧舌咽神经痛1例.结果术后总有效率100%,治愈率97.83%(45/46),平均随访30.57个月,治愈率97.83%(45/46),仅1例次三叉神经痛复发,再次手术后治愈.结论显微血管减压术是治疗同一病人并存多根颅神经疾患病例安全有效的显微外科手术方法。

目的 了解丝素膜血液与组织相容性,探讨丝素膜成为人硬脑膜修补材料的可能性.方法将致密丝素膜、多孔丝素膜和对照组的牛心包、蚀原海绵行复钙、溶血和血小板粘附试验.在此基础上,新西兰兔麻醉后,取额顶部正中切口,作双侧颞顶部开颅,在显微镜下,椭圆形剪除硬脑膜和蛛网膜1.0×0.8cm,硬脑膜缺损处分别用牛心包和不同丝素膜膜修补.观察术后过程.结果四种材料的血液相容性良好.植入后的实验用兔,没有发现伤口感染、脑膜炎及抽搐,行为及进食无异常变化.早期,局部炎症反应轻微.晚期,呈现轻度慢性炎性反应.脑皮质形态正常.结论对制作工艺加以改进,丝素膜有望成为一种新型的脑膜替代材料。

目的 介绍应用改良的枕下乙状窦后入路显微外科手术切除大型岩斜区脑膜瘤的方法和经验.方法枕下乙状窦后骨窗形成后,注意将横窦、乙状窦轮廓.切开硬膜后充分向外侧和向上牵开.通过颅神经间隙完成肿瘤的内减压后,分离肿瘤与颅神经及脑干的粘连并分块切除.如果肿瘤向中颅凹延伸,可切开部分天幕后向上切除肿瘤.如果肿瘤向枕骨大孔延伸,可将乙状窦后入路与枕下远外侧入路结合起来加以切除.对于MRI显示具有侵袭性特征,侵犯海绵窦或脑干的肿瘤,不应追求肿瘤的全切除,"脑干减压"成为手术的主要目标.结果肿瘤全切除9例(60%).手术后新增颅神经损害6例(40%).半年随访恢复良好者13例(86.6%).结论应用简单的枕下乙状窦后入路,结合一些新的技术改良处理大型岩斜区脑膜瘤,可获得满意的手术疗效。

目的 研究急性重型颅脑创伤(sTBI)病人脑脊液(CSF)中白细胞介素-6(IL-6)含量的变化及亚低温治疗对其影响与临床意义.方法 80例急性sTBI患者(伤后6h内入院,GCS≤8分)随机分为亚低温(HT)组和常温(NT)组各40例,采用放射免疫法检测亚低温治疗前(伤后早期)、后不同时段CSF中IL-6的含量,同时对比两组病人的颅内压(ICP)、Glasgow Outcome Scale(GOS)计分指标并分析其间关系.结果急性sTBI病人伤后早期CSF中IL-6含量明显增高.与NT组病人比较,亚低温治疗后24h,HT组病人的ICP值和IL-6含量明显降低(P《0.05;P《0.05),并持续至复温后24h(P《0.01;P《0.01),而IL-6含量在伤后1个月时仍明显低于NT组(P《0.01).HT组病人伤后6个月时的GOS计分明显高于NT组(P《0.05),即HT组病人的预后较好.结论 sTBI病人急性期CSF中IL-6含量增高,亚低温可降低急性sTBI后的高ICP和明显抑制IL-6超表达,改善临床预后。

目的 观察人突变型肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体(TRAIL)体外诱导人脑胶质瘤细胞的凋亡作用.方法设计90个碱基突变的人TRAIL全长基因,分四段合成,然后拼接获得全长寡核苷酸,插入原核表达载体pGEX-2T,转化E.coli DH-5α,丙基硫代-β-D-半乳糖苷(IPTG)诱导表达,亲和层析法分离、纯化融合蛋白,凝血酶切得到单纯的TRAIL蛋白.MTT法和流式细胞仪定量分析纯化产物体外对人A172、U87、U251和鼠C6脑恶性胶质瘤细胞的凋亡作用.结果突变型TRAIL原核表达产物为可溶性,体外可明显诱导人A172、U87、U251脑胶质瘤细胞凋亡,而对C6鼠胶质瘤细胞无明确的凋亡诱导作用.结论原核表达突变型TRAIL在体外具有明显诱导脑胶质瘤细胞凋亡的作用。

目的 本文对转染白介素12(IL-12)的神经干细胞用于免疫基因治疗大鼠颅内胶质瘤进行研究.方法运用脂质体法将质粒pcDNA3.1-scIL12转染到胎儿海马神经干细胞(hNSCs),通过RT-PCR方法进行转染细胞鉴定.将干细胞和C6细胞经立体定向方法注入大鼠颅内,并使用脑核磁和免疫组化方法观察肿瘤的生长情况.结果共同注射组及延期注射组生存期得到明显延长.通过MR动态观察我们发现,最初增大的肿瘤逐渐缩小至消失.经免疫组化染色发现这些浸润细胞多数为CD4(+)、CD8(+)的T细胞,并且CD8(+)T淋巴细胞多于CD4(+)细胞.结论表达IL-12的NSCs有很强的抗肿瘤效果,神经干细胞是基因治疗的良好载体。

目的 探讨钨弹簧圈栓塞动脉瘤模型后的病理演变规律,特别是钨弹簧圈的溶解及其与动脉瘤复发的关系.方法以机械可脱性钨弹簧圈栓塞经弹力酶处理的兔侧方、顶端和分叉部动脉瘤模型,利用电偶合等离子体质谱测定明确血清内是否含有金属钨,分析从栓塞前到栓塞后5个月内血钨的变化规律,栓塞后5个月时取标本行HE染色、Ⅷ因子免疫组化、扫描电镜、透射电镜等病理检查.电偶合等离子体质谱测定弹簧圈周围组织是否含有金属钨.结果成功建立和栓塞动脉瘤模型7枚,5枚完全栓塞,2枚部分栓塞.栓塞后平片检查,没有发现弹簧圈密度的明显变化.血钨在栓塞后1个月开始升高,最高峰在术后2个月,栓塞后4、5个月血钨水平开始下降,都与栓塞前有显著性差异(P《0.05).电感耦合等离子体质谱分析结果(ICP-MS)显示钨弹簧圈周围组织中含有金属钨.钨弹簧圈栓塞动脉瘤模型后可以诱发血栓形成、机化,动脉瘤颈部被内皮覆盖,可见弹簧圈层状脱落,变细,部分裸露的弹簧圈变细更加明显.结论以钨弹簧圈栓塞动脉瘤模型后,动脉瘤内的弹簧圈存在溶解破坏的现象,但并不伴随动脉瘤的复发.钨弹簧圈可以用于栓塞动脉瘤。

目的 为经上颌窦入路行海绵窦手术提供解剖学参数.方法结合经上颌窦入路,在手术显微镜下,对15例成人头颅湿标本进行了相关的解剖观测.结果经上颌窦入路手术涉及的重要解剖结构有:眶下孔、眶下神经、上颌神经血管、颈内动脉、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ颅神经.结论了解这些解剖学参数,可指导经上颌窦入路海绵窦手术,避免重要神经血管的损伤;在颈动脉管内口(破裂孔)处,有可能控制颈内动脉。

目的 了解国人面神经额颞支在颞区的显微解剖.并结合此显微解剖学特点在临床额颞及额颞颧开颅中对面神经额颞支进行保护.方法应用国人成人头颅湿标本10例(20侧),模拟额颞颧入路进行面神经额颞支显微解剖学研究.对临床中24例利用筋膜间皮瓣技术进行额颞及额颞颧开颅的患者进行回顾分析.结果所有标本中,颞区均存在三层筋膜及三层脂肪垫.在颞区前下角的弧形区域内,颞浅筋膜与颞深筋膜浅层间存在粘连,失去了正常的疏松腱膜下组织层,而被粘连的纤维脂肪层所取代,面神经额颞支则穿行于此层.而在眶上外侧角水平以上,由于帽状腱膜完整且无粘连,面神经额颞支完全行走于帽状腱膜浅层.所有24例实施了筋膜间皮瓣技术的患者,术后均达到面神经额颞支功能保留.结论在额颞及额颞颧开颅时采用筋膜间皮瓣技术是进行面神经额颞支功能保护的有效方法。

目的 总结电解可脱微弹簧圈(GDC)治疗急性期颅内破裂动脉瘤的经验.方法采用不同的血管内治疗技术治疗104例急性期颅内动脉瘤患者,术后给予腰穿、抗血管痉挛治疗.结果100%栓塞84例,95%栓塞14例,90%栓塞6例.术后随访无死亡病例,患者功能进一步恢复,所有患者均无再次蛛网膜下腔出血.结论对急性期破裂颅内动脉瘤采取电解可脱微弹簧圈治疗及综合治疗措施能有效的改善患者的预后,明显降低了患者死亡率和病残率。

关键硬脑膜静脉窦(critical dural venous sinus,CDVS)又称主要硬脑膜窦(major dural sinus,MDS)[1],指拥有重要属支及引流区域,阻断后可能导致伤残、甚至死亡等严重并发症的一组颅内静脉窦,包括上矢状窦(superior sagittal sinus,SSS)、直窦(straight sinus,SS)、窦汇(torcularherophili,TH)、水平窦(horizontal sinus,HS).它们能否得以安全、妥善重建直接关系到窦内、窦旁、窦深部肿瘤和血管性病变能否根治性切除,也关系到静脉窦损伤的救治成功率.尽管目前仍有不同意见[2],但在显微神经外科日臻成熟的今天,上述疾患的积极手术、CDVS的重建态势已呈主流[1,3-6]而CDVS重建和阻断后果又与其组织结构、解剖、变异等密切相关。

一、临床资料与方法 40例病人中,男25例,女15例;年龄46～68岁,平均55岁.高血压病史10～15年,平均12年.发病至入院不超过8h,发病后所有病人均经头颅CT扫描明确诊断及确定手术方案.意识状态分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级12例,Ⅲ级4例,Ⅵ级5例,Ⅴ级2例.血肿的部位均为外侧型,血肿量为30～60ml,平均45ml.所有病人均急诊在全麻下行颞顶开颅血肿清除术,术中于侧脑室额角置一硅胶引流管用于术后颅内压监测及采取脑脊液.术后病人被随机分成二组,每组20例,一组为亚低温治疗组,除常规治疗外,还用降温毯进行亚低温治疗;另一组为对照组,只采用常规治疗.常规治疗包括降压、脱水、预防感染等。

一、材料与方法 1.资料来源:四川大学华西医院神经外科1997年-2002年间手术切除并经病理诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的35例病例,均排除了其他部位淋巴瘤.本组患者HIV检查均阴性,其中男19例,女16例,年龄26岁-72岁,平均年龄52岁。

一、资料和方法 1.一般资料:本组共48例,男31例,女17例,平均年龄44.06岁,均为头颅CT或MRI显示有脑内血肿或挫伤的病人.其中入院时GCS平均为9.73±3.98分,≤8分的共22例;6个月后进行GOS评分。

一、资料和方法 1.一般资料:本组共48例,男31例,女17例,平均年龄44.06岁,均为头颅CT或MRI显示有脑内血肿或挫伤的病人.其中入院时GCS平均为9.73±3.98分,≤8分的共22例;6个月后进行GOS评分。

患者女23岁.病人突然意识不清,伴尿失禁2h急诊入院.既往无高血压及遗传病史.查体:中度昏迷,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔4mm,光反射消失,右侧瞳孔2mm,光反射存在,神经系检查:右侧上下肢肌力0级,巴彬斯征阳性,左侧肌力5级。

患者男,74岁.因头痛伴口角歪斜1d就诊.查体中枢性面瘫.头颅CT:平扫,见右枕顶约8.0cm×6.0cm×6.0cm类圆形均匀高密度占位,与颅骨有粘连,其CT值与颅骨接近;骨窗,见右枕顶类圆形混杂密度影,肿瘤周边为高密度,中心为混杂密度。

患者男,7岁.因烦渴、多饮、多尿2月,视物模糊2d入院.查体:右侧颞部稍隆起,触之质韧,伴压痛;双侧眼球稍突出,双眼视力为0.6,眼底无异常.颅骨X线正侧位片示右颞骨地图样缺损,范围均为5.5cm×7cm.头颅CT示右外侧裂池区不规则低密度影,范围为4cm×4.5cm×3.5cm,无占位效应.血糖4.64mmol/L.血甘油三脂5.69mmol/L,血胆固醇3.92mmol/L。

多发性脑膜瘤是指颅内出现2个或2个以上独立的互不相连的脑膜瘤[1],且不伴神经纤维瘤病.该病少见,文献报道发病率约占全部脑膜瘤的1%[2,3]左右.结合文献现将我们在1996年1月至2003年2月收治12例多发性脑膜瘤进行总结如下。

自1998年3月至2003年8月,由CT及MRI确诊后经颅人路切除18例眶内及颅眶肿瘤,取得了较佳的效果,现如下报告。

功能区肿瘤成功的手术切除,又不遗留有功能缺损,是神经外科手术的难题[1]之一.我院自2000年5月起使用瑞典Elekta surgiscope1.7神经导航系统对6例MRI呈T1、T2长信号,强化不明显的脑功能区肿瘤进行图像融合技术,得到了清楚的肿瘤解剖形态图像,手术效果满意,现报道如下。

近年来有关外伤后脑梗死的文献报道逐渐增多,由于大面积脑梗死的死亡率极高,已越来越受到神经外科界的高度重视.我们对1993年5月至2003年5月以来32例经CT、MRI证实重型外伤性侧裂区损伤并血肿的病人并发大面积脑梗死作回顾性分析,并就本病特点、发生机制及治疗措施报道如下。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在,与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切,是颅底较难手术的部位之一.1996年6月至2002年8月,我科共收治16例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤,采用半导体激光显微外科手术治疗,取得了较好的治疗效果,现分析报道如下。

第一界世界华人神经外科学术大会2004年3月25～28日在风景如画的海南博鳌隆重召开,世界各地的华人神经外科专家学者汇聚一堂,对神经外科的各个学术领域进行了深入地交流,充分展示了世界华人神经外科医师的学术成就.神经外科界老前辈、著名医学教育家涂通今教授、中国工程院院士王忠诚教授、中国医师协会殷大奎会长、中华医学会宗淑杰副会长和海南省的领导亲自参加了会议的开幕式,此次会议规模之大,学术水平之高前所未有,引起了国内外主流媒体的重视,并进行了广泛地报道,对世界华人神经外科事业的发展起到了很好地宣传和推动作用。