2014年 · 第30卷第02期

目的 探讨颅内外(IC-EC)动脉搭桥术治疗复杂大脑中动脉(MCA)动脉瘤的方法及疗效.方法 回顾性分析北京三博脑科医院神经外科2008年5月至2012年12月手术治疗的6例复杂MCA动脉瘤的临床资料,2例采用颞浅动脉(STA)-桡动脉(RA)-MCA搭桥术加动脉瘤孤立切除术,4例采用颌内动脉(MA)-RA-MCA搭桥术加动脉瘤近心端阻断术.颅外血管吻合口采用端-端吻合,颅内血管吻合口采用端-侧吻合.结果 1例MA-RA-MCA搭桥加动脉瘤近心端阻断患者术后第3天出现偏瘫、脑疝、脑梗死,搭桥血管血栓形成,急诊行减压术及血栓取出,二次术后搭桥血管通畅.其余患者吻合口均通畅.随访3 ～58个月,恢复良好5例,生活自理1例.结论 IC-EC搭桥术加动脉瘤孤立切除或近心端阻断术可以有效地治疗复杂MCA动脉瘤。

目的 总结脑硬膜动脉血管融通(EDAS)术后脑膜中动脉的DSA影像的变化情况,探讨这种变化的可能的原因.方法 回顾性分析131例行EDAS术治疗的烟雾病患者术前及术后血管造影的影像学资料.结果 131例患者共249侧半球行EDAS手术治疗.术前造影可见54侧半球脑膜中动脉与脑表面血管存在沟通,术后脑血管造影见139侧存在脑膜中动脉扩张,并与颅内建立新的沟通.74侧同时进行了颞浅动脉与颌内动脉的超选造影,58侧中可见颞浅动脉与脑膜中动脉之间在脑表面形成相互沟通.结论 烟雾病行EDAS术后,可见脑膜中动脉的主干及分支会扩张并与脑组织表面的血管形成良好的沟通,具体的作用机制尚不明确,但手术中对于脑膜中动脉主干及分支的保护非常必要。

目的 采用床突旁动脉瘤的改良分类指导微导管塑形,根据介入治疗结果分析该方法的有效性.方法 北京天坛医院神经介入科2009年1月至2011年12月连续介入治疗126例142个囊性床突旁动脉瘤.术前将动脉瘤分为Ⅰ型(眼动脉动脉瘤)和Ⅱ型(垂体上动脉动脉瘤).每一类动脉瘤被眼动脉和后交通动脉间的假想等分线分为两类,Ⅰ a和Ⅱa是位于等分线的近心端,Ⅰb和Ⅱb是位于等分线的远心端.每一种动脉瘤的分型都有相应的微导管塑形形态,Ⅰ a使用直管,Ⅰb使用“S”型导管,Ⅱa使用“C”型(＜90°)导管,Ⅱb使用大弯型(≥90°)导管.塑形后导管的可操作性使用1～5分评级.分析微导管的可操作性与介入治疗效果的关系.结果 142个动脉瘤中,有56个(39.4％)动脉瘤属于Ⅰ型,86个(60.6％)动脉瘤属于Ⅱ型.24个(16.9％)动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞,118个(83.1％)动脉瘤采用支架辅助弹簧圈栓塞.初始栓塞程度:完全栓塞62个(43.7％),瘤颈残留47个(33.1％),部分栓塞33个(23.2％).各型动脉瘤微导管的可操作性难度为Ⅰb＞Ⅱa＞ Ⅰa＞Ⅱb.Ⅰb型动脉瘤微导管的可操作性最差(P＜0.01).结论 改良分类指导的微导管塑形可用于床突旁动脉瘤的血管内治疗。

目的 探讨弹簧圈结合Onyx胶栓塞外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistula,T-CCF)的疗效及安全性.方法 通过造影明确外伤性颈动脉海绵窦瘘瘘口的位置及回流特点后,经动脉入路将微导管自颈内动脉瘘口处送入病变侧海绵窦内,同时将保护球囊于颈内动脉瘘口处间断充盈以阻断瘘口血流保护颈内动脉,在海绵窦内近瘘口处填入少量弹簧圈后分次推注Onyx18胶,直至瘘口完全闭塞.结果 12例T-CCF患者共计13个瘘口(含1例双侧病变)在球囊辅助下采用弹簧圈结合Onyx胶进行栓塞治疗,其中11例单侧CCF术毕即刻造影显示瘘口完全消失;另1例双侧CCF分两次进行了栓塞.全部病例颈内动脉均保持通畅,术后原有的颅内杂音全部消失,眼部症状有不同程度恢复,术后未出现严重操作相关并发症,1例术后常规CT复查显示发生同侧侧裂区少量出血;随访3 ～ 20个月未见复发.结论 弹簧圈结合Onyx胶栓塞颈内动脉海绵窦瘘是一种安全有效的治疗方法。

目的 探讨颅内外血管重建术治疗烟雾病的临床疗效和治疗经验.方法 收集2011年3月至2012年12月济宁医学院附属医院神经外科收治的28例烟雾病患者,其中缺血型22例,出血型6例,所有患者均接受颅内外血管重建术的治疗.结果 23例患者术后临床症状消失,3例患者术后临床症状好转,2例患者因并发脑梗死术后神经功能较术前恶化.结论 颅内外血管重建术为烟雾病患者重新建立颅内血运,可降低患者再次发生脑梗死和脑出血的概率,临床效果满意,是治疗烟雾病的有效方法。

目的 对双侧颈动脉重度粥样硬化性狭窄患者分期接受双侧颈动脉内膜切除术以预防和治疗缺血性脑卒中的临床疗效进行评价,浅析双侧颈动脉重度狭窄的手术策略.方法 回顾性分析2009年3月至2013年3月大连市中心医院收治的双侧颈动脉重度狭窄患者33例,狭窄程度均为70％～99％.对所有患者分期行双侧颈动脉内膜切除术,手术均采用全麻,所有病例术中均未采用转流管,其中标准式颈动脉内膜切除术(sCEA) 13例26次,外翻式颈动脉内膜切除术(eCEA) 20例40次,两期手术时间间隔为0.5 ～10个月,平均为1.5个月.结果 所有手术术中操作顺利,所有患者术后脑缺血症状明显改善,所有患者围手术期内均未出现死亡及脑卒中事件,并且在术后1～36个月的随访中均未出现脑卒中及其他严重并发症,且患者的生活质量有明显改善.结论 分期行双侧颈动脉内膜切除术对双侧颈动脉重度狭窄患者预防和治疗缺血性脑卒中是安全有效的,两期手术间隔时间与患者预后无明显相关性。

目前,我国已进入老龄化社会,随着年龄增长,动脉瘤的发生率和破裂率也显著增加,老年人破裂动脉瘤的治疗越来越受到关注.我科自2006年1月至2012年7月,采用手术治疗70岁以上颅内动脉瘤患者60例,现报告如下.资料与方法1.临床资料:男19例,女41例,年龄70～77岁,平均72.7岁.入院时合并高血压46例,冠心病35例,慢性支气管病5例,糖尿病2例,类风湿关节炎2例,风湿性关节炎2例,陈旧性心梗1例.2例因头晕查CTA发现动脉瘤,其他58例以蛛网膜下腔出血起病,其中合并动眼神经麻痹者6例.Hunt-Hess分级0级2例,Ⅱ级29例,Ⅲ级24例,Ⅳ级5例。

颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的常见原因之一,超过30％的缺血性脑卒中是由颈动脉病变引起的[1].颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)一直被认为是治疗颅外段粥样硬化颈动脉狭窄的“金标准”[2].首都医科大学北京良乡教学医院神经外科从2009年2月至2012年12月对57例症状性颈动脉狭窄的患者进行了62侧CEA治疗,效果满意,报告如下。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)年发生率约为10.6/10万,占脑血管病总发生率的9％ ～ 22％,是一类病死率和致残率较高的急性脑血管病[1].我们对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者进行临床评估并植入颅内压(ICP)探头,了解动脉瘤破裂后颅内压变化的特点,对高颅压的患者采取脑室外引流(external ventricular drainage,EVD)的方式降低颅压,对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后进行探讨。

患者 男,53岁.3个月前出现右侧头顶部疼痛,头颅CT正常.近1个月间断出现左手、左前臂麻木,每次约1h.MRI(图1a):右侧额顶部脑外病灶梭形均匀强化,临近硬膜线样强化.未见神经系统阳性体征.腰穿测压220 mmH2O,脑脊液蛋白480 mg/L.血白细胞13.31×109/L,中性粒11.02×109/L,百分比82.8％.血沉4mm/h.活检病理:硬脑膜增厚,胶原组织内多灶炎细胞浸润,淋巴细胞为主,少量嗜酸性粒细胞、浆细胞,伴灶状坏死(图1b,c),符合慢性肥厚性硬脑膜炎.给予激素治疗14周.半年后MRI(图1d):右额顶病变近乎消失.患者未再出现头痛、肢体麻木等症状。

患者 男,24岁.主因“头部外伤后2年余,左上肢无力1个月”入院,神经查体:右侧肢体肌力Ⅴ级,左上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅴ级.患者于2年前不慎被桌子砸伤右侧头部,未行特殊诊疗.2个月后感头晕加重,头颅CT提示右额颞顶硬膜下血肿钙化,服中药治疗,疗效不佳.5个月后患者自觉手部动作不灵活,来我院就诊.术前CT示右额颞顶慢性硬膜下血肿伴钙化(图1).行右额颞顶开颅血肿钙化切除术.术中见钙化位于硬脑膜下,与硬脑膜有轻度粘连,钙化完整取出,钙化内有陈旧血性液体(图2).术后病理:硬膜下骨性囊状肿物,最大直径:11.5 cm,囊壁为纤维结缔组织钙化及骨化,囊腔内有陈旧性出血、坏死物,符合陈旧性血肿钙化(图3).患者术后恢复顺利,四肢肌力Ⅴ级.切口Ⅰ/甲愈合.术后复查头CT(图4)显示血肿钙化消失。

病例报告例1男,60岁.因“突发双侧鼻腔流液20余天”入院.患者病程中有发热,鼻腔流出液体经脑脊液定性分析证实为脑脊液.蝶鞍区CT:蝶窦过度气化,蝶窦左外侧壁局部骨质缺损,左侧蝶窦内积液.MRI:蝶窦左外侧壁骨质破坏并伴有脑膜脑膨出,局部蝶窦积液(图1,2).入院后给予腰大池持续引流,同时脑脊液培养发现有粪肠球菌感染.经引流2周后发现脑脊液鼻漏仍存在,遂行内镜下经翼突-蝶窦入路手术修补.术后继续行腰大池持续引流,并根据脑脊液细菌培养结果给予万古霉素抗感染治疗.术后体温逐渐恢复正常,1周后停止引流并未再发现有脑脊液鼻漏。

冠状动脉和颈内动脉都是动脉粥样硬化的好发部位,临床常见颈内动脉严重狭窄合并冠状动脉严重狭窄的病例,然而对于颈内动脉严重狭窄合并冠状动脉严重狭窄(需要接受冠状动脉搭桥手术且颈内动脉狭窄度＞80％)的患者,最佳治疗策略的选择一直没有统一的结论.我院收治2例冠脉搭桥合并颈动脉狭窄病例,报道如下.例1男,65岁.主因“阵发性胸闷气短10年,加重3d”入院.查体:脑神经检查无异常,心律不齐.选择性冠状动脉造影(CAG)(图1a,b)示前降支近段狭窄80％,回旋支中段完全闭塞,右冠状动脉近段靠近开口处完全闭塞.DSA(图1c)示右颈内动脉起始部严重狭窄(约95％)。

例1 男,52岁.因右侧肢体活动不灵伴麻木20 d入院.查体:神清语明,双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0 mm,直间接对光反射灵敏,左侧顶枕部可见颅骨向内凹陷,大小约3.0 cm ×3.0 cm,深约1.0 cm,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅴ级,余神经系统查体无阳性体征.既往史:患者2岁时左顶枕部受外伤致颅骨凹陷性骨折,非手术治疗.辅助检查:MRI平扫提示左侧顶叶可见一团块状异常信号影,其内信号欠均匀,增强扫描病灶不规则强化,边缘可见大片状水肿信号影环绕.左侧脑室受压,中线结构略右移(图1a,b)。

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颅内动脉瘤的血管内治疗日臻成熟,微导管安全进入动脉瘤腔并且位置稳定是介入治疗的前提,与载瘤动脉呈锐角的动脉瘤很难顺利置管,采用微导管成袢技术可以解决此类难题.一、资料与方法1.临床资料:男2例,女5例;年龄34 ～ 72岁,平均年龄58岁.未破裂动脉瘤1例,破裂动脉瘤6例.Hunt-Hess分级:0级1例,1级4例,2级1例,3级1例.大脑中动脉动脉瘤1个,后交通动脉动脉瘤3例,小脑后下动脉动脉瘤1例,眼动脉动脉瘤2例.动脉瘤颈与载瘤动脉(或载瘤动脉与主干)夹角在23°～56°,平均44.4°。

本文结合北京神经外科学院在国内试行了8年的神经外科专科医师培训实践,分析我国神经外科专业学位研究生培养与神经外科专科医师培训的两种途径及特点,结合专业发展现状,提出了在高校附属医院中把神经外科专业学位研究生培养与神外专科医师培训两项工作并轨,率先在神经外科进行试点并逐步推广的工作思路.一、现状及意义欧美国家已经形成了成熟的神经外科专科医师培养与准入制度,而我国的神经外科尚未推行科学完善的培训体系和资质准人体系,这极大影响了神经外科医生队伍的数量和质量.我国现有神外医生总量仅为1万余人,占人口比例的十万分之一,水平也不均衡,对许多疾病的认识和诊治还达不到现代神经外科的标准。