2023年 · 第59卷第09期

与传统滤过性青光眼手术比较，微创青光眼手术（MIGS）具有切口微小、降低眼压效果明确、安全性高、手术并发症少、术后恢复快、可减少术后抗青光眼药物用量等特点；同时，因操作相对简单、学习曲线和手术时长较短而在国内外得到迅速推广。本文以MIGS的临床推广现状以及卫生经济学评价在青光眼领域的应用为基础，提出应重视MIGS的卫生经济学评价，并以此开展MIGS相关研究，为诊疗工作、医疗项目定价、医疗保险支付等相关环节的评估和决策提供参考，规范促进MIGS的应用和推广，以期为临床提供更加利于患者、符合国情、经济适用的青光眼诊疗技术和方案。

人工智能技术的快速迭代推动了眼科智能医学的发展，尤其在以青光眼为首的难治性致盲眼病领域，主要体现在筛查、精准诊断、病程预测等方面。本文从基于人工智能提高青光眼的筛查和诊疗水平、促进人工智能在青光眼防治中应用的举措、青光眼防治中人工智能的应用前景3个方面，阐述人工智能在青光眼防治中的应用潜力和方向，以期和眼科同道共同探讨和发挥人工智能的应用价值。

微创青光眼手术（MIGS）具有降低眼压效果明确、切口小、手术并发症少、术后恢复快等特点，在国内得到迅速推广。为规范促进MIGS的临床应用，中华医学会眼科学分会青光眼学组针对结膜下植入物滤过性MIGS的临床应用及围手术期管理，基于国内外研究结果和临床实践，经过充分讨论，提出共识性意见，以期为临床开展相关工作提供参考和指导。

目的 比较新型微创内路三联（3T）手术与房角镜辅助的内路小梁切开术（GATT）治疗开角型青光眼的有效性及安全性。 方法 前瞻性随机对照研究。连续收集2022年1至7月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心诊断为开角型青光眼患者，采用随机数字表法分为GATT组（行GATT）和3T组（行3T手术）。记录两组患者术后1 d、1周、1个月、3个月的眼压，使用抗青光眼药物种类数量，术后并发症及手术成功率进行比较。正态分布的计量数据采用独立样本t检验，非正态分布的计量数据采用非参数检验，计数资料采用卡方检验。 结果 本研究共纳入35例（43只眼）患者，男性27例，女性8例；年龄为（43.0±14.3）岁，范围为20~69岁。其中GATT组23只眼，3T组20只眼。术后3个月两组分别失访5只眼。术前不使用抗青光眼药物情况下最高眼压及使用抗青光眼药物种类数量最多情况下眼压、术后3个月眼压GATT组分别为（33.5±9.1）及（22.2±6.1）、（16.0±3.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），3T组分别为（35.2±7.8）及（21.5±6.8）、（16.1±2.0）mmHg，两组比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月抗青光眼药物使用种类减少不少于2种的眼数GATT组为13只眼，3T组为11只眼，两组比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月手术完全成功率和条件成功率GATT组分别为14/18和16/18，3T组分别为12/15和13/15，两组比较的差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 d前房积血、睫状体脱离和浅前房的发生率GATT组分别为91%（21/23）、35%（8/23）和30%（7/23），3T组分别为55%（11/20）、5%（1/20）和0，两组比较的差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 3T手术治疗开角型青光眼的有效性与GATT相近，但3T手术的术后并发症更少，安全性更高。（本文于2023年2月28日优先出版在中华医学会杂志社优秀科研成果优先出版平台）

目的 分析儿童继发性青光眼住院患者疾病类型构成及首次手术方式。 方法 回顾性病例系列研究。纳入2017年1月1日至2021年12月31日于中山大学中山眼科中心住院治疗的16岁及以下儿童继发性青光眼患者的临床资料，依据儿童青光眼研究网络（CGRN）分类系统分类，并分析其诊断及继发因素、性别、发病年龄、受累眼别、首次手术年龄及类型、眼科检查资料。采用Kruskal-Wallis秩和检验和χ2检验进行统计学分析。 结果 共纳入540例（744只眼）患者，其中男性319例（59.1%），女性221例（40.9%）。单眼发病336例（62.2%），双眼发病204例（37.8%）。发病年龄为4.0（0.0，9.0）岁，首次行抗青光眼手术的年龄为5.0（0.7，10.0）岁。其中非获得性眼部异常继发性青光眼195例（36.1%），中位发病年龄0.0（0.0，4.0）岁，男性97例（49.7%）；非获得性全身疾病或综合征继发性青光眼68例（12.6%），中位青光眼发病年龄0.1（0.0，4.0）岁，男性47例（69.1%）；获得性疾病继发性青光眼192例（35.6%），中位发病年龄9.0（5.0，13.0）岁，男性125例（65.1%）；白内障摘除手术后继发性青光眼占85例（15.7%），中位发病年龄3.0（0.8，7.0）岁，男性50例（58.8%）。非获得性全身疾病或综合征继发性青光眼和获得性疾病继发性青光眼以男性患者为主，分别为47例（69.1%）和125例（65.1%）（χ2=9.94，17.52；P=0.002，<0.001）。除非获得性眼部异常继发性青光眼外，其余类型的儿童继发性青光眼均以单眼发病为主：非获得性全身疾病或综合征继发性青光眼为52例（76.5%），获得性疾病继发性青光眼为128例（66.7%），白内障摘除手术后继发性青光眼为54例（63.5%）（χ2=19.06，21.33，6.22；均P<0.05）。非获得性眼部异常继发性青光眼以先天性葡萄膜外翻占比最高［46例（23.6%）］；非获得性全身疾病或综合征继发性青光眼以斯德奇-韦伯综合征多见［45例（66.3%）］；获得性疾病继发性青光眼多继发于外伤［59例（30.8%）］和使用糖皮质激素［56例（29.2%）］。小梁切除术［211只眼（30.8%）］和青光眼引流阀植入术［197只眼（28.7%）］为占比最高的首次手术方式。 结论 儿童继发性青光眼中以非获得性眼部异常继发性青光眼和获得性疾病继发性青光眼为常见的类型；不同类型的儿童继发性青光眼发病年龄以及主要首次抗青光眼术式选择有所不同，但整体上以小梁切除术和青光眼引流阀植入术为主。

目的 评估Ex-PRESS引流钉植入术治疗Sturge-Weber综合征（SWS）继发性青光眼的中期疗效和安全性。 方法 回顾性病例系列研究。收集2013年1月至2020年2月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院并接受Ex-PRESS引流钉植入术的SWS继发性青光眼患者的病历资料，累及双眼的患者仅纳入右眼。随访时点为术后1周、3个月、6个月、1年、2年、3年。对患者术前和术后的眼压、视杯与视盘垂直直径比（杯盘比）、角膜水平直径、视野、前房情况、降眼压药物使用情况以及再次手术等临床资料进行评估与分析，并分析各随访时点的手术成功情况和手术相关并发症。采用t检验、Mann-Whitney U检验和χ2检验进行统计学分析。 结果 共纳入患者21例（21只眼），10例为女性，11例为男性；其中右眼15只，左眼6只。患者年龄为8.1（6.3，11.9）岁（范围为3~51岁），随访时间为11（6，24）个月（范围为3~53个月）。术前21只术眼眼压为（32.9±9.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），19只健眼眼压为（17.1±4.3）mmHg，差异有统计学意义（t=5.80，P<0.001）。术前术眼杯盘比为（0.75±0.13），健眼为（0.32±0.10），差异有统计学意义（t=11.22，P<0.001）。在术后1年、2年、3年随访时，16只术眼中的8只眼，9只术眼中的6只眼以及10只术眼中的7只眼取得了手术总体成功（完全成功+条件成功），3个随访时点的手术完全成功眼数分别是3只眼、2只眼以及4只眼。手术后所有随访时点的术眼眼压均较术前降低（均P<0.05），术眼杯盘比较术前差异均无统计学意义（均P>0.05）。2只术眼在术后出现了视网膜脱离或脉络膜渗漏，均在保守治疗后恢复。1只术眼出现了术后Ⅰ度浅前房，在术后第3天自行恢复。未发现术后滤过泡相关并发症、恶性青光眼、爆发性脉络膜上腔出血、眼内炎等严重手术并发症。 结论 Ex-PRESS引流钉植入术治疗SWS继发性青光眼具较高的安全性，术眼中期眼压较术前显著降低，但大多数术眼无法获得手术完全成功。

目的 评估术中实时相干光层析成像术（iOCT）在大气泡法辅助暴露角膜后弹力层的前部深板层角膜移植术（DALK）中的应用价值。 方法 回顾性病例系列研究。收集2020年1月至2021年8月在山东第一医科大学附属眼科医院接受大气泡法辅助暴露角膜后弹力层DALK的92例（92只眼）单眼角膜基质疾病患者临床资料，男性53例（53只眼），女性39例（39只眼）；年龄为（53.2±16.0）岁。所有患眼术中均在初步剥除角膜病灶后行iOCT扫描，确定进针注气位置及深度；完整剥除角膜病灶后，观察角膜植床后弹力层完整性；缝合角膜植片后，观察角膜植片与植床贴附情况，角膜植床有无皱褶。记录根据iOCT扫描结果确定手术操作的情况、术中角膜植床后弹力层穿孔情况、术后角膜及角膜植床厚度、术后视力、术后角膜散光度数等。 结果 在92只眼中，62只眼（67.4%）iOCT扫描结果显示角膜植床厚度约为1/2角膜厚度，且各方位厚度较为均匀，从角膜植床中央进针注入无菌空气，分离角膜植床后弹力层与基质层；30只眼（32.6%）因iOCT扫描结果显示角膜植床各方位厚度不均匀，故注气针头须避开角膜植床中央变薄区域，在角膜植床旁中央进针注入无菌空气。在iOCT扫描指导下，89只眼（96.7%）术中未发生角膜植床后弹力层穿孔，3只眼（3.3%）在手工剖切角膜植床过程中发生穿孔。iOCT扫描发现并引导平复角膜植床中央直径5 mm区域后弹力层皱褶20只眼。术后角膜总厚度为（578.95±108.26）μm，角膜植床厚度为（36.06±23.11）μm。术后6个月最佳矫正视力为0.57±0.25（logMAR视力），优于术前最佳矫正视力1.61±1.27（P<0.001）。术后6个月角膜散光度数为（2.72±2.44）D。 结论 在大气泡法辅助暴露角膜后弹力层的DALK术中，应用iOCT扫描可为术者提供安全引导，以采取正确的手术操作，降低角膜植床后弹力层穿孔风险，减少角膜植床皱褶，利于角膜层间贴合，从而提高患者的术后视觉效果。

目的 探讨长期高脂饮食对幼年小鼠视皮质和海马神经元突触可塑性的影响及其机制。 方法 实验研究。24只4周龄雄性C57BL/6J小鼠按随机数字表法分为两组，每组12只。正常饮食（ND）组采用正常饮食喂养，高脂饮食（HFD）组采用高脂饮食喂养。喂养12周，记录小鼠体重和体脂比，进行葡萄糖耐量试验和血脂水平测定。采用随机数字表法每组选择6只小鼠，对丘脑视皮质外侧膝状体（LGN）-初级视皮质双眼区（V1B区）和海马CA3-CA1的长时程增强作用进行在体记录，测量场兴奋性突触后电位（fEPSP）并计算标准化的fEPSP斜率，以评估小鼠皮质突触可塑性变化，之后取脑组织进行高尔基染色，观察初级视皮质双眼区Ⅱ-Ⅲ层和海马CA1区锥体神经元胞体、轴突、树突发育情况，比较树突棘形态与数量的变化。处死每组其余6只小鼠，取脑组织，采用透射电镜观察视皮质V1B区和海马CA1区神经元超微结构变化。采用独立样本t检验进行统计学分析。 结果 喂养12周后，HFD组小鼠体重为（29.17±1.63）g，HFD组体重为（37.99±6.87）g，差异有统计学意义（t=4.33，P<0.001）。ND组体脂比为0.85%±0.09%，HFD组体脂比为1.09%±0.22%，差异有统计学意义（t=2.50，P=0.032）。HFD组小鼠在注射葡萄糖后30 min血糖水平升高显著，为（17.80±3.94）mmol/L，高于ND组的（23.10±1.48）mmol/L（t=3.07，P=0.013）。HFD组血糖水平下降缓慢，在注射葡萄糖后60 min，ND组与HFD组血糖水平差异最大，分别为（13.58±2.39）mmol/L和（23.70±3.56）mmol/L，差异有统计学意义（t=5.40，P<0.001）。之后两组血糖水平均开始下降，在注射葡萄糖后120 min，ND组血糖水平降至（8.50±1.05）mmol/L，而HFD组仍处于较高水平，为（16.03±4.17）mmol/L，差异有统计学意义（t=3.91，P=0.004）。ND组与HFD组小鼠血清总胆固醇水平分别为（4.08±0.35）和（10.80±0.90）mmol/L，HFD组高于ND组（t=15.23，P<0.001）；甘油三酯水平差异无统计学意义（P>0.05）。ND组高密度脂蛋白胆固醇水平为（2.12±0.57）mmol/L，HFD组为（1.28±0.15）mmol/L，HFD组低于ND组（t=3.15，P=0.014）。HFD组非高密度脂蛋白胆固醇水平为（11.06±1.46）mmol/L，ND组为（2.28±0.43）mmol/L，HFD组高于ND组（t=12.88，P<0.001）。海马CA3-CA1区通路，ND组fEPSP斜率增加为基线的239.1%±88.8%，而HFD组为基线的147.6%±31.6%，HFD组低于ND组（t=7.20，P<0.001）。LGN-V1通路，ND组fEPSP斜率增加为基线的204.8%±67.0%，HFD组为121.1%±15.7%，低于ND组（t=9.11，P<0.001）。对于视皮质，ND组V1B区Ⅱ-Ⅲ层的锥体神经元每10 μm树突上的树突棘数量为（1.31±1.14）个，而HFD组为（0.77±0.43）个，树突棘密度下降，差异有统计学意义（t=3.45，P<0.001）。ND组成熟型树突棘占比69.98%，非成熟型树突棘占比30.02%；HFD组成熟型树突棘占比45.76%，非成熟型树突棘占比54.24%。对于小鼠海马CA1区锥体神经元的变化，锥体细胞胞体及轴突未见损伤，HFD组神经元树突结构简单，分支减少。每10 μm树突上的树突棘数量HFD组为（10.25±3.84）个，ND组为（25.22±8.21）个，差异有统计学意义（t=12.42，P<0.001）。ND组成熟型树突棘占比70.88%，非成熟型占比29.12%，HFD组成熟型树突棘占比47.37%，非成熟型占比52.63%。HFD组小鼠视皮质V1B区和海马CA1区神经元超微结构明显受损，细胞结构紊乱，线粒体肿胀、空泡化，线粒体嵴减少甚至消失，同时突触数量减少且结构受损。 结论 长期高脂饮食幼年小鼠的视皮质和海马区突触的发育和功能成熟异常。树突作为突触结构的基础，发育异常可引起相关区域神经元突触可塑性改变。

1例主诉为左眼视物不清10余天的69岁女性就诊眼科。既往因右肾脏肿瘤、左肾嗜铬细胞瘤于外院行手术切除治疗。检查见左眼视盘颞上侧圆形碗状小凹，黄斑区见1个约1/5视盘直径大小的黄斑裂孔，6：00、11：00方位周边部视网膜分别可见1个约1.5视盘直径大小的血管瘤。结合患者既往史、眼底表现、辅助检查结果确诊为左眼黄斑裂孔、左眼视盘小凹、Von Hippel-Lindau（VHL）综合征。行左眼玻璃体切除术及黄斑裂孔修复术后，患者视力提高。

患儿男性，5岁。因发现左眼视力不佳2年就诊于眼科，全身无明显色素脱失，左眼眼底出现多个小而扁平、境界清楚的白色视网膜色素上皮病变。眼底自发荧光成像表现出与病变相对应的广泛的斑片状高自发荧光，荧光素血管造影显示这些斑点有早期且稳定的高荧光表现，无渗漏，相干光层析成像术检查发现与病变相对应的椭圆体带的增厚，物质堆积。临床诊断为先天性分组白化病斑点。

患者女性，87岁。发现左眼内眦不规则肿物7年。患者身体状况不适合行根治性手术。手术活体组织检查确诊左眼内眦基底细胞癌。患者口服HedgeHog抑制剂靶向治疗6个月，肿瘤体积减小约90%，病情改善，肿瘤稳定，持续随访。

选择性激光小梁成形术（SLT）是一种可有效控制开角型青光眼（OAG）眼压的激光治疗手段。与其他作用于小梁的激光术式相比具有良好的疗效和安全性。本文从在中国青光眼患者应用SLT的有效性，特别是对可能存在影响OAG的降压效果和术后不良反应的角度出发，总结SLT在中国青光眼患者的应用及进展，以期为规范化推广SLT并提高临床青光眼治疗水平提供参考。

近视眼和青光眼是威胁视力的两大常见眼病，给患者家庭及社会造成了巨大的健康和经济负担。近年来，二者的关系问题逐渐成为研究热点。本文系统性综述了目前关于近视眼与青光眼关系的研究进展，主要论述了近视眼是青光眼发病的危险因素、近视眼对青光眼进展有多重影响两大观点，列举了可能的机制和潜在的临床标志物，并总结了学界对这两大观点的补充和质疑，提出了现有研究中的尚待解决的问题，以期在未来的科学探索中进一步阐明近视眼和青光眼的关系，优化青光眼的临床诊治。

单眼上转不足（MED）是由麻痹、限制或混合因素引起眼球上转功能缺陷，患眼向正上、鼻上和颞上方运动均受限，常伴下斜视和上睑下垂，既往又称为双上转肌麻痹（DEP）。除了负责上转的肌肉麻痹，下直肌限制和核上性病变也可参与其发病。Knapp术曾是最常用的MED术式。但当存在下直肌限制时，需首先减弱下直肌，再分期行Knapp术以避免眼前节缺血的发生，因而促生了其他的改良手术方式，如单条外直肌或内直肌转位术、部分肌腱转位术以及肌腹转位术等。根据麻痹或限制的病因进行MED的分型鉴别，对于制定合适的手术方案是非常必要的。本文对MED的临床特征、分型以及可供选择的手术方案进行综述，以期为临床研究和治疗提供参考。

有超过20种病因可导致40岁以下年轻人房角关闭，其中原发性闭角型青光眼仅约占1/3。由于各种病因发病机制不同，治疗和预后相差甚远，临床需要进行全面检查，仔细甄别和诊断，谨慎选择治疗方案。本文分5类介绍导致年轻人房角关闭的病因以及诊断和治疗要点，以期为临床开展工作提供参考。