2015年 · 第51卷第05期

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy, ION）是一组严重危害视功能的常见视神经疾病，包括多种类型，每一种类型都有其自身的病因、发病机制、临床表现和治疗方法。目前临床对各种类型疾病的发病机制、临床表现，尤其治疗方法尚存在许多分歧。非动脉炎性前部缺血性视神经病变是最为常见类型，发病率可达0.23/万~1.02/万，任何年龄均可发病，45岁以上者占89%，是危害中老年人视功能的重要原因之一^[1]。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的沙眼快速评估法（trachoma rapid assessment, TRA）^[1]是一种简捷、快速、低成本的收集沙眼最新、最多相关信息与数据的检查方法。该评估法能够充分利用被调查地区的有限资源进行数据收集，明确该地区沙眼是否流行、致盲性沙眼是否为公共卫生问题等，了解现有沙眼的危险因素，并确定干预措施的优先次序及分布，同时决定是否为消灭致盲性沙眼实施高成本效益的大规模干预措施，即SAFE策略[沙眼性倒睫(trachomatous trichiasis, TT)矫正手术（surgery for trichiasis, S）、使用适当的抗生素（antibiotic treatment, A）、面部清洁（face washing, F）、环境改善（environmental improvements, E）]^[2]。

视网膜的视力分为中心视力和周边视力。中心视力即注视时的视力，周边视力即视野。黄斑中心凹占有先天组织结构优势，与其对应的中心视力固视稳定，图像解析能力强。与中心视力相比，周边视力则视力锐减，固视不稳，图像解析能力下降。在生理状态两种视力共存时，普通视力表（注视字符）查出的视力为黄斑中心凹的中心视力，无法检查视网膜周边视力。患眼视野上出现中心绝对暗点（这里指除典型中心绝对暗点以外，还包括所有累及黄斑中心凹的各种类型绝对暗点），中心视力丧失时，视网膜出现偏心固视，此时笔者认为视力表视力^[1,2,3]为周边视力^[4,5,6]。所以临床上见到的患眼视力除中心视力外，还有周边视力。两种视力出自视网膜不同部位，而视网膜不同部位感受视觉的机能不同，存在质的差异，因此有必要对临床上有中心绝对暗点的眼病（如视神经病、黄斑中心凹病等）进行视力性质的分析，明确是中心视力还是周边视力，并依据视力性质进行合理诊治，这即为笔者提出基于两种视力观的视力性质分析理论。视力性质要根据患眼黄斑中心凹有无绝对暗点判定^[7]。两种视力性质患眼的主要不同见表1。

视力是视觉功能的重要成分，视力检查是眼科最基础、最常用的检查方法，视力检查结果通常作为反映视功能及评判病情变化的指标。笔者对于本期发表的《探寻正确统计眼病视力资料及真假旁中心暗点的方法》一文中，作者在临床实践和临床科研中对视力的认识，特别是视力损害与视功能关系和解读有一些不同的观点，在此提出，与作者商榷。

在视野检测中，要精确检测视网膜各个位置的敏感度，必须明确每个视标投射到视网膜的位置。计算机视野计对各种视野检测程序设定了视标的位置，检测过程中刺激屏上呈现视标的位置是确定的，而视标投射到视网膜上的位置则受到视标呈现瞬间受检眼注视方向的影响^[1]。视标呈现的瞬间受检者头位正、受检眼向前直视、视轴指向固视靶时，视网膜受刺激位点与检测程序设定位点一致。如果视标呈现时受检眼注视位置错误，视标投射到视网膜上的位置则不是检测程序预期设定位点。由于不同区域的视网膜对光刺激的敏感性不同，实际受刺激位点与预期设定位点视网膜敏感性的生理差异，可能导致视野完全正常的受检眼出现异常的视野检测结果；而对于异常视野受检眼，这种差异可能更为显著，导致异常视野的缺损区域及深度等出现偏差^[2]。因此，受检眼注视方向错误将影响视野检测结果的可信度，正确的注视方向是保证视野检测结果准确的前提。

患者女性，63岁。因工作时菜油溅入右眼后视力下降半年，于2013年5月18日来第三军医大学西南医院就诊。眼科检查：右眼矫正视力0.05，左眼矫正视力0.8。右眼结膜无充血，角膜透明，角膜后沉积物(KP)（-），丁达尔征(TYN)（-），直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，虹膜纹理清,晶状体透明，玻璃体清，眼底镜下见视乳头界清，C/D为0.3, A/V=2/3,视网膜平伏，后极部视网膜下见少量点状病灶。左眼各项检查均未见明显异常。排除右眼视力下降由菜油溅入引起。OCT检查提示右眼黄斑区视网膜近视乳头部分区域光感受器细胞IS/OS层缺失，该处RPE层反射信号降低（图1中A），提示该区域视网膜外层病变。FFA检查提示右眼动脉充盈时间变长，视乳头边界清，黄斑拱环形态存在，黄斑区及后极部可见少量散在高荧光，后期荧光未见增强。ICGA检查提示双眼视乳头边界清，后期见后极部眼底少量斑驳低荧光。视野检查提示右眼生理盲点扩大，鼻侧局限性视野缺损(图1中B)。右眼全视野视网膜电流图（full field electroretinogram, FERG）暗适应3.0反应的a波幅值重度降低，b波幅值轻中度降低。暗适应震荡电位各子波幅值重度降低，明适应3.0反应的a、b波幅值重度降低，明适应30 Hz反应PEAK波幅值重度降低。多焦视网膜电流图（multifocal electroretinogram,mfERG）提示右眼黄斑振幅密度降低，近视乳头区域明显（图1中C）。OCT、视野、mfERG检查的异常区域有良好的对应。左眼各项检查均未见明显异常。临床诊断为急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acute zonal occult outer retinopathy,AZOOR)。给予该患者球后注射曲安奈德20 mg治疗，患者因故不来医院检查，后电话询问，自觉病情无进一步明显变化。

患儿女性，44 d。因发现全身皮疹44 d于2013年8月23日于首都医科大学附属北京同仁医院眼科就诊。患儿系孕2产2，胎龄为39⁺²孕周，外院剖宫产分娩，患儿出生史无异常，无羊水污染等，出生体重为3300 g，1、5、10 min新生儿Apgar评分均为10分，否认生后吸氧史。生后即发现躯干及四肢皮肤大小不等水疱，随后破裂、结痂。痂皮脱落处皮留有灰褐色素斑，呈条状，部分结痂处变为褐色疣状增生，外院诊断为"皮肤色素失禁症"。父母体健，非近亲结婚，其姐无类似病史，无家族遗传病及皮肤病史。入院查体：患儿一般情况良好，营养中等，成熟新生儿貌，未出牙，无神经系统异常症状。全身躯干部及四肢皮肤可见褐色条状色素沉积，呈泼溅状分布，部分水疱结痂处呈灰褐色疣状突起（图1）。双眼追光好，可追物，眼压指测均正常，结膜无明显充血，角膜透明，房水透明，虹膜色可，瞳孔圆（直径约3 mm），直接及间接对光反射灵敏，晶状体透明。散瞳查眼底可见双眼视乳头边界清，色淡红，后极部视网膜血管迂曲，颞侧血管分支增多，形成异常吻合支。右眼自5：00-9：00-1：00方位周边部可见视网膜无血管区，未见嵴样隆起（图2），鼻侧周边部视网膜可见血管长入。左眼360°周边视网膜可见无血管区，6：00至11：00方位鼻侧距视乳头4 PD处可见视网膜嵴样隆起，嵴上可见血管（图3）。

患者女性，65岁，因双眼新生物，异物感，泪溢1个月，于2013年10月17日到贵阳医学院附属医院眼科门诊就诊，患者诉1年前出现皮肤变黑，以腋下明显，后变黑范逐渐扩大，曾到多处医治，具体不详，后反复出现口腔广泛颗粒状新生物，1个月前并出现双眼粉色新生物伴泪溢。患者否认糖尿病等病史，家族中无类似疾病史，父母无近亲婚配史。体格检查：消瘦体型，颈部、腋下皮肤色素沉着（图1），手掌皮肤呈天鹅绒样改变，局部无丘疹，表面干燥（图2）。眼科检查：双眼视力0.6，双眼上下睑结膜处乳头状瘤增生已波及上下泪小点，右眼较重如（图3）。晶状体轻度混浊，眼底未见异常。实验室检查：血脂和血糖浓度正常，血电解质、尿17-酮、17-羟醇及醛固酮水平正常。经多科室会诊，行腹部CT检查，提示胃腺癌，诊断为恶性黑棘皮病（acanthosis nigricans）。行胃全切除后进行组织病理学检查：胃体低中分化腺癌，癌侵出胃壁浆膜，胃周淋巴结，腹膜后淋巴结；食管鳞状上皮乳头状瘤。后配合化学疗法和放射疗法，于半年后发现左侧下颈部有肿物，进行活检提示左下颈部淋巴结转移癌。告知患者预后不良，患者放弃眼科治疗。

患者女性，50岁，因双眼视力下降5年伴夜盲，加重半年于2013年9月29日来首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心就诊。既往身体健康，无长时间雪地、高热环境工作史及有毒化学物质接触史。否认家族史。专科检查：右眼裸眼视力0.03，左眼裸眼视力0.02，矫正视力不提高，非接触性眼压：右眼11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼10 mmHg。双眼结膜（-），角膜清，前房中深，角膜下沉积物（-），房水闪光（-），双瞳孔等大等圆，直径3 mm左右,直间接光反射（+），双晶状体皮质混浊，双玻璃体轻度混浊，未见明显液化和后脱离。眼底检查：双眼视乳头边界清楚，颜色淡黄，视网膜血管纤细，黄斑部色素分布不均匀，整个眼底未见明显色素沉着、结晶颗粒和白点状颗粒沉着等(图1)。闪光视网膜电图（flash electroretinogram,fERG）示：双眼视杆反应，最大混合反应，OPs振荡电位波形均消失，单闪视锥反应，30 Hz闪烁反应振幅重度降低，波形近消失，双眼全视网膜外层至内层功能重度受损(图2)。双眼中周视野检查：黄视标检查可见管状视野为10°，表现为明显的绝对性视野缺损，红视标检查仅存小于5°的视野（图3）。色觉检查显示红绿蓝均色弱。血脂代谢异常。FFA检查显示：右眼底均匀一致的斑驳样透见荧光和遮蔽荧光改变，视网膜血管纤细，部分于赤道部闭塞；左眼底可见片状斑驳样透见荧光和遮蔽荧光改变，血管纤细，于周边部可见闭塞，多灶性脉络膜充盈降低（图4）。多焦视网膜电图（multifocal electroretinograms, mfERG）示：双眼后极部视网膜及黄斑功能重度受损（图5）。OCT检查示双黄斑锥杆细胞层、RPE萎缩性改变（图6）。临床诊断：双眼无色素性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa sine pigmento, RPSP）。

患者女性，55岁。2007年7月因"左眼异物感"首诊于首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心。眼部检查：左眼视力0.8、眼压14mmHg（1mmHg= 0.133kPa），结膜无充血，角膜9点位旁中央处可见一轻度隆起的灰白色结节状肿物，大小约2 mm×2 mm，边界清楚，肿物鼻下方可见扩张的新生血管，前房、晶体、眼底均未见明显异常（图1）。右眼视力1.0，结膜无充血，角膜透明，余未见异常。首诊诊断：左眼角膜上皮性肿物，原因待查。2007年7月在局部麻醉下行左眼角膜病灶切除术。术中见上皮性肿物与角膜前弹力层粘连较紧密。术后予"0.5%左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液"每日4次滴眼预防感染。取切除的组织送病理，结果示角膜上皮细胞增生，增厚，排列紊乱，生长活跃，前基质层纤维排列疏松，紊乱（仅存留病理诊断报告，无病理图片）。2008年11月、2009年11月、2011年1月、2011年11月、2013年11月先后5次患者复诊诉左眼异物感、眼红、畏光，检查发现左眼角膜相同部位有灰白色局限性隆起，每次1～3个不等，均行左眼角膜病灶刮除联合5%碘酊烧灼，行角膜病灶组织病理学检查（图2），提示为角膜上皮不典型增生，微生物学检查均示普通培养无细菌生长，真菌培养阴性。目前术后1年，患者随访未复发。最后诊断：左眼角膜上皮不典型增生。

患者男性，15岁。因左眼视力较差并渐进性加重1个月，于2012年2月22日来第四军医大学附属西京医院眼科就诊。患者自幼左眼视力较差，曾于当地医院检查发现"屈光不正"，但矫正视力提高不明显，未戴镜治疗。2011年2月在体检时发现左眼视力极差，在当地医院检查被诊断为"左眼先天性白内障"。患者既往身体健康，无外伤史、射线接触史，无家族遗传病史。眼部检查：视力：右眼1.0，左眼0.08；眼压右眼19 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，左眼12 mmHg。左眼检影时影动不清晰，矫正视力不能提高。双侧外眼正常，裂隙灯显微镜检查法观察，可见右眼正常；左眼角膜中央变薄、基质轻度混浊约4 mm直径大小，弥散光下可见"油滴样"反光（图1A），裂隙光下见角膜近中央区向前锥形突出并明显变薄（图1B），前房深，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，散瞳孔后见晶状体大小、位置均正常，大部分皮质及核透明，前囊膜弧度正常并透明，虹膜后照下见晶状体后囊膜下皮质轻度盘状混浊（图1C），裂隙光下见对应部位的后囊膜中央部向后部呈圆锥状膨出（图1D）。眼底镜检查：右眼底正常，散瞳后查左眼可见玻璃体轻度混浊，从角膜中央部窥不清眼底，从晶状体周边部见眼底像严重扭曲。角膜曲率计检测右眼角膜曲率值43.25/42.5，左眼大于60。角膜地形图右侧正常，左侧未能测出。A超角膜厚度扫描仪测量中央角膜厚度右侧567 μm，左侧因角膜瘢痕未检测出厚度值，双眼周边角膜厚度相似（右眼与左眼对比：上方分别为607，603 μm，下方分别为605，595 μm，鼻侧分别为607，598 μm，颞侧分别为570，600 μm）。眼部B超显示眼轴长右眼23.0 mm，左眼23.3 mm，前房深度均为2.9 mm，晶状体厚度右眼3.3 mm，左眼3.9 mm，右眼结构正常，左眼晶状体混浊。超声活体显微镜检查显示左眼角膜中央变薄，向前突出，虹膜平坦，房角开放，晶状体后囊膜回声增强，向后突出。左侧角膜内皮细胞计数2322.4个/mm²，六角形细胞占76%。视觉电生理检查右眼正常，左眼a波及ops波低，图形视诱发电位未引出，提示左眼血管机能减退并视传导不良。全身检查未见异常。诊断：左眼晶状体后圆锥、圆锥角膜（变性期Ⅲ级）、后囊膜下白内障、弱视。

患者男性，23岁。2014年11月23日于长春爱尔眼科医院常规体检。左眼自幼视力差，斜视矫正术后2年。眼部检查：双眼眼位正位；视力右眼为1.0，左眼为0.04 （无法矫正）；眼压右眼为17 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），左眼为15 mmHg；左眼前节正常；右眼正常。左眼眼底情况见精粹图片1，左眼OCT检查图像见精粹图片2。临床诊断：左眼先天性视网膜皱襞；左眼黄斑异位。

患者男性，38岁。因双眼视物不清半年，就诊于武汉大学人民医院眼科。患者无家族疾病史，无既往史。眼部检查：矫正视力右眼为0.6，左眼为0.8；双眼前节检查未见明显异常。双眼眼底检查情况见精粹图片1和精粹图片2，多光谱眼底分层成像系统检查情况见精粹图片3。临床诊断：双眼血管样条纹症。

患者女性，47岁。因右眼视力进行性下降伴夜视力差3年，就诊于解放军第四〇一医院眼科。眼部检查：视力右眼为10 cm指数，左眼为1.0；眼压正常；双眼前节检查未见明显异常；眼底检查情况见精粹图片1。临床诊断：右眼视网膜色素变性（单眼）。

患者男性，21岁。因左眼视力下降2个月余，就诊于天津市眼科医院。眼部检查：裸眼视力右眼为1.0，左眼为眼前指数（无法矫正）；双眼前节检查大致正常；右眼底检查未见明显异常；左眼底情况见精粹图片1。OCT检查情况见精粹图片2。临床诊断：左眼视网膜蔓状血管瘤；左眼黄斑出血。