2012年 · 第27卷第09期

目的 总结原发性十二指肠肿瘤的临床特点,探讨早期诊断及选择合理的治疗方法.方法 回顾性分析北京大学第三医院1974-2010年间收治的130例原发性十二指肠肿瘤的临床资料,其中良性30例,恶性100例.结果 本组原发性十二指肠肿瘤主要位于十二指肠球部和降部,占全部肿瘤的90％以上,恶性肿瘤中59％位于乳头部.良性肿瘤平均直径在2 cm以下,而恶性肿瘤直径多在3 ～5 cm或以上.上腹痛、黄疸、黑便、腹部包块及十二指肠梗阻症状为原发性十二指肠肿瘤的常见临床表现,黄疸是乳头部肿瘤的主要表现,胃肠道梗阻和腹部包块多提示较晚期肿瘤.十二指肠镜联合气钡双重X线造影是诊断该部位肿瘤的重要检查手段.30例原发性十二指肠良性肿瘤中,11例行肿瘤局部切除术,14例行内镜下肿瘤切除术,3例行胰十二指肠切除术,切除率100％,术后5年生存率为100％；100例原发性十二指肠恶性肿瘤中,56例行标准的胰十二指肠切除术,包括3例行保留幽门的胰十二指肠切除术,9例行肿物局部切除术,12例行十二指肠节段切除术,切除率为84％.59例胰十二指肠切除术后5年生存率为46％. 结论 原发性十二指肠肿瘤缺乏特异性临床表现,对可疑病例及时行内镜、气钡X线造影等联合检查可提高术前阳性诊断率.对良性肿瘤可行十二指肠节段切除或局部切除术,恶性肿瘤首选胰十二指肠切除术。

目的 分析合并胃周软组织转移胃癌的临床病理特征及其对预后的影响.方法 接受根治性手术的胃癌患者共1025例,依胃周软组织转移情况分为转移组(334例)、非转移组(691例),比较两组的临床病理参数及预后.结果 非转移组的近端、中部、远端为主的胃癌及全胃癌分别占25.8％、22.0％、51.4％和0.9％,转移组分别占33.2％、21.3％、41.3％和4.2％,转移组的近端为主癌及全胃癌的比例显著升高(P =O.000)；转移组肿瘤直径≥5 cm者占47.3％,显著高于非转移组的27.0％(P=0.000)；转移组浸润深度达T4者占40.7％,显著高于非转移组的10.3％(P=0.000)；转移组淋巴结转移度在21％ ～40％及41％ ～100％者分别占24.4％、37.3％,非转移组分别为12.9％、10.8％,差异有统计学意义(P =0.000)；转移组远处转移者占20.1％,显著高于非转移组的4.1％ (P=0.000)；转移组Borrmann浸润型者占82.1％,显著高于非转移组的64.6％(P=0.000)；转移组肿瘤低分化或未分化癌占78.7％,显著高于非转移组的64.2％ (P =0.000)；转移组血清CEA阳性者占21.2％,显著高于非转移组的11.4％ (P =0.000).COX回归分析表明浸润深度、脏器侵犯、淋巴结转移度、M分期、Borrmann分型、胃周软组织转移结节为胃癌的独立预后因素.转移组较非转移组预后不良(P=0.000).分层分析表明,无论肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移度、血清CEA值、Borrmann分型、分化程度如何,转移组的预后均不良(P＜0.01).无远处转移时,转移组预后不良(P =0.000)；合并转移时,两组中位生存期相比差异无统计学意义(P =0.076).结论 胃周软组织转移是胃癌进展中的常见事件,多发生在肿瘤直径≥5 cm、邻近脏器浸润、淋巴结转移度≥21％、合并远处转移、Borrmann浸润型、低或未分化癌、血清CEA阳性患者.胃周软组织转移为胃癌的独立预后因素。

目的 探讨改良手助腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床应用价值.方法 2009年3月至2011年12月共对47例肝硬化门静脉高压症患者行改良手助腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术,先在手助腹腔镜下完成脾切除术,再改为完全腹腔镜下行贲门周围血管离断术.结果 全组患者均完成改良手助腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术,无中转开腹,平均手术时间( 154±32) min,术中平均出血量(115±73)ml,术后平均住院时间(9.2±1.6)d.围手术期并发症包括胸腔积液3例,腹水4例,胰漏1例,伤口裂开1例.无围手术死亡.结论 改良手助腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术安全性好,操作方便,术中出血少。

目的 评估贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的效果.方法 回顾性分析1996年1月至2007年10月间收治的85例肝硬化门静脉高压患者接受贲门周围血管离断术的资料.结果 本组随访率为78％.全组患者术后1、3和5年生存率分别为95％、88％和82％,肝功能Child A级与Child B级患者术后生存时间之间相比差异有统计学意义(P＜0.05),1、3和5年出血率分别为6％、16％和28％,肝性脑病发生率为7％.贲门周围血管离断术后7d时患者丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶和血清白蛋白已恢复至术前状态.结论 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的可靠手段,肝功能储备是影响患者术后长期生存的关键因素。

目的 探讨不同吻合方式在腹腔镜胃肠旁路术治疗2型糖尿病中的临床疗效.方法 将21例2型糖尿病患者根据不同的胃空肠吻合方式分为经口吻合器组(9例)和腹腔镜直线切割闭合器(Endo-GIA)组(12例),分析手术完成情况、并发症情况以及糖尿病治疗效果.结果 本组21例均成功完成手术,无中转开腹,无明显并发症.两组的术中出血量、术后恢复时间之间相比差异无统计学意义(P＞0.05),经口吻合器组手术时间为( 126±29) min,明显短于Endo-GIA组(156±28) min(P ＜0.05),但经口吻合器组费用较高.经口吻合器组9例患者中,7例治愈,术后停用降糖药物,2例有效；Endo-GIA组12例患者中,10例治愈,2例有效.21例患者总治愈率为81％,总有效率为100％.两组的营养指标无明显改变.结论 不同吻合方式对于2型糖尿病手术治疗效果相同。

目的 探讨重症急性胰腺炎并腹腔高压早期行腹腔穿刺置管引流对脏器功能障碍的治疗作用.方法 回顾性研究武汉协和医院胰腺外科中心2001年1月至2010年9月确诊的重症急性胰腺炎并腹腔高压患者405例,将患者分为两组,发病早期未行腹腔穿刺引流减压组,共137例,发病早期行腹腔穿刺引流减压组,共268例.结果 穿刺组患者与未穿刺组患者膀胱压,APACHEⅡ评分差异有统计学意义(P＜0.05).穿刺组患者急性呼吸窘迫综合征,急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征发生率明显低于未穿刺组患者(分别为14％比27％、21％比32％、9％比14％,均P＜0.05),两组患者早期开腹减压手术率和早期死亡率差异有统计学意义(分别为4％比12％,3％比6％,均P＜0.05),但两组患者负平衡出现时间差异无统计学意义[(5.9±2.9)d比(5.9±2.4)d,P＞0.05].结论 早期腹腔穿刺引流可以降低重症急性胰腺炎并腹腔高压患者的腹腔内压力,同时可以减少脏器功能衰竭的发生率和重症急性胰腺炎患者早期开腹减压手术率与早期死亡率。

目的 研究自身免疫性胰腺炎( autoimmune pancreatitis,AIP)的影像学表现及其临床价值.方法 回顾性研究14例经病理证实或肾上腺皮质激素规范治疗后随访证实的AIP患者临床资料,男13例,女1例,平均58.3岁.12例行CT检查,8例行MRI检查,其中6例同时行CT及MRI检查.结果 胰腺弥漫肿大者7例,局限肿块型5例,混合型2例.CT平扫病变呈等密度(5例)或稍低密度(7例),1例胰腺内及周边见多个囊性低密度灶,MRI病变T1WI序列信号均匀或稍不均匀降低,T2WI序列信号不同程度均匀或稍不均匀升高,DWI序列信号均升高.动态增强扫描,动脉期病变强化降低呈不均匀“雪花状”,后渐进性延迟强化.9例病变周围见“胶囊样”包壳.4例胰管形态不规则,5例胰管轻度扩张；9例胆总管下段管壁规则增厚伴明显强化及“鸟嘴样”管腔狭窄.4例病变周围血管受累,1例肝门区见2枚肿大淋巴结.2例增强后肾脏内见异常低密度灶.经肾上腺皮质激素规范治疗的10例患者随访影像学检查病变胰腺均有明显的好转及恢复.结论 AIP具有特征性的CT和MRI影像表现,对于AIP的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

目的 探讨入院血红蛋白值( hemoglobin,Hb)对伴肝硬化的肝细胞肝癌患者肝移植术后早期恢复的影响.方法 回顾性分析广西医科大学第一附属医院2001年4月至2010年2月连续施行的100例肝移植患者的临床情况.肝移植术后45例患者出现肺部并发症.用Bivariate相关分析分析入院Hb和术后肺部并发症的关系,找出影响术后肺部并发症的入院Hb的阈值,并以阈值为界,比较两组患者围手术期的27项临床参数.结果 入院Hb≤100 g/L是影响肝移植术后肺部并发症的阈值.Hb≤100 g/L组患者的术后肛门排气时和术后ICU监护时间均比Hb＞ 100 g/L组长,且术血气分析情况较Hb＞ 100 g/L组差.结论 入院血红蛋白值能够影响伴肝硬化的肝细胞肝癌患者肝移植术后早期的恢复。

目的 探讨腔镜交通静脉结扎对治疗CEAP分级CA ～ C6级的下肢慢性静脉功能不全的中长期疗效.方法 回顾性分析82例慢性静脉功能不全患者的临床资料,根据治疗方式的不同分为A、B2组:A组为交通静脉结扎组(SEPS组),B组为非交通静脉结扎组(非SEPS组).所有患者根据临床症状体征及彩超或顺行性静脉造影确诊,术后CEAP临床分级、CEAP临床症状评分、累积溃疡愈合率及累计溃疡复发率评估两组不同手术方式的疗效.结果 术前2组患肢的CEAP临床分级、CEAP临床症状评分差异无统计学意义(P＞0.05).术后2年,A、B组患肢肿胀、脂肪硬化症及静脉性溃疡等症状CEAP临床分级差异有统计学意义(P＜0.05).术后3、5年,A组肿胀、愈合性溃疡、活动性溃疡患肢少于B组(P＜0.05).A组与B组术后总临床症状评分差异有统计学意义,A组肿胀、色素沉着、溃疡等症状缓解明显优于B组(P＜0.05).Kaplan-Meier分析,2组的溃疡的中位愈合时间分别为2.3、3.7个月；Log-rank检验对组间累积溃疡愈合率远期差异敏感(x2=4.063,P=0.044)；而Breslow检验对组间累积溃疡愈合率近期差异敏感(x2=5.471,P=0.019).术后A组患肢累积溃疡愈合率显著高于B组(P＜0.05),而B组累积溃疡复发率显著高于A组(P＜0.05).结论 浅静脉切除联合交通静脉结扎显著增强临床疗效,促进溃疡愈合,中长期溃疡复发率明显降低,疗效优于单纯浅静脉手术。

目的 比较分析全腹腔镜下美克尔憩室切除与开腹、腹腔镜辅助下美克尔憩室切除的临床疗效及并发症情况.方法 对武汉协和医院2006年1月至2011年1月收治的58例美克尔憩室手术患儿进行回顾性分析.按腹腔镜技术的应用时段分成3组:全腹腔镜组13例,腹腔镜辅助组25例和开腹手术组20例,比较全腹腔镜组与其他两组的手术时间、肛门排气、排便时间、术后并发症发生率及术后住院时间.结果 全腹腔镜组切口长度平均为(1.6 ±0.4) cm,手术时间平均为(41±5) min,肛门排气、排便时间平均为(21.2±3.7)h,术后住院时间平均为(6.3±1.2)d；腹腔镜辅助组分别为(2.5±1.2)cm、(38 ±2) min、(23.6±4.2)h、(6.5±2.3)d；开腹组分别为(5.0±2.2)cm、(51 ±6) min、(32.3 ±6.7)h、(8.4±3.8)d.与开腹手术组相比,全腹腔镜组和腹腔镜辅助组两组的手术时间短,并发症少、住院时间短、术后排便时间早(P＜0.05).全腹腔镜组和腹腔镜辅助组的手术时间、住院时间及术后并发症发生率之间相比差异无统计学意义(均P＞0.05),但全腹腔镜组和腹腔镜辅助组在切口长度和术后胃肠道恢复时间之间相比差异有统计学意义(均P ＜0.05).结论 全腹腔镜下切除美克尔憩室安全有效。

无手术禁忌肝门部胆管癌( hilar cholangiocarcinoma,HC)的切除率近年有很大提高,对于常见的BismuthⅢa、Ⅲb 及Ⅳ型病例,往往需附加左或右侧肝脏切除(半肝及尾状叶)才有可能实现切缘阴性.Konstadoulakis等[1]报道HC切除左侧肝脏切缘阳性的比率显著高于右侧.我们研究行左侧肝脏切除治疗HC的临床结果和围手术期并发症率及病死率,并与行右侧肝脏切除治疗HC的患者进行对比,分析两种术式之疗效差异。

患者男,45岁.2011年7月入院.患者自述1个多月前无明显诱因出现左腹胀痛,不伴发热.10天前出现黑便,并伴腹痛部位向左背部放射.入院后查体:左上腹隆起,脾脏肿大Ⅰ线12 cm、Ⅱ线20 cm、Ⅲ线+5 cm,质地中等.实验室检查:血小板计数342×109/L;肝肾功、大小便常规、血糖、电解质均未发现异常;甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9均未见明显异常;日本血吸虫IgG抗体(-);乙肝五项及丙肝抗体均为(-).超声检查提示巨大脾脏,脾破裂?胃镜提示胃体、胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎;CT检查显示脾增大.诊断巨脾,区域性门脉高压,慢性浅表性胃炎。

便秘是一种常见的胃肠道功能紊乱.成人中便秘的发生率为14.8％～22.3％[1-2].盆底失弛缓造成的便秘占便秘总数的25％ ～ 50％[3].盆底失弛缓造成的出口梗阻型便秘的治疗主要包括标准治疗、手术治疗和生物反馈治疗,其中,生物反馈治疗以无损伤、无不良反应等优点而越来越受到医生和患者的重视.在此综述中,作者将对便秘的生物反馈治疗的临床应用及疗效等进行系统地回顾。

腹腔镜肝切除术已在很多医疗单位开展.经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery,TU-LESS)则体现了腹腔镜技术变革的方向.我们自2009年6月至2010年12月完成经脐单孔腹腔镜肝切除术5例,取得了良好的效果,现报道如下。

阑尾黏液囊肿是一种潴留性囊肿,临床上比较少见,虽然通常没有临床症状,但是囊肿一旦破溃,便会侵袭邻近的组织器官,可引起肠梗阻、腹膜假黏液腺瘤等严重并发症,甚至发生恶变.故术前诊断十分重要.我院自2002-2011年共收治阑尾黏液囊肿40例,现分析报道如下。

腹腔镜胆囊空肠吻合术是应用腹腔镜技术治疗不能切除的胰腺癌、胆囊壶腹周围癌和胆管癌等引起的恶性梗阻性黄疸的一种常用术式[1].经脐单孔腹腔镜手术是腹壁无瘢痕手术最成熟的实现形式[2].本研究使用普通腹腔镜手术器械成功完成了经脐单孔腹腔镜胆囊空肠吻合术[3],积累了相关经验,现报道如下。

直肠类癌同时合并结直肠癌的病例少见,我院自2004至2011年共收治3例,现报道如下.临床资料1.一般资料:2004-2011年我院外科手术治疗的直肠类癌患者43例,发现同时合并结直肠癌3例,其中结肠癌2例,直肠癌l例.3例占同期直肠类癌患者总数的6.98％,占同期结直肠癌病例的0.13％ (3/2,279).3例中男2例,女1例,中位年龄63(39 ～71)岁。

恶性副神经节瘤的发病率极低,治疗手段以手术切除病变为主.近期我科收治了1例位于直肠的恶性副神经节瘤患者,手术切除病变后恢复良好,经2年随访未见肿瘤复发及转移.由于国内文献尚未见相关报道,现将该例患者的诊疗情况结合文献分析报道如下。

临床研究显示有4.8％ ～28.7％的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)患者可合并桥本病( Hashimoto's thyroiditis,HT)[1-2],对于两者的相关性及HT是否影响PTC的临床病理及预后都还存在争议.本研究的目的是评估并分析HT对PTC的临床病理因素的影响。

股浅动脉长段闭塞是血管旁路手术和血管内支架治疗的适应证,但是一些年龄大、合并症多的老年人不愿接受开放性手术,而血管内长段支架长期的通畅率很低[1].黑龙江省医院南岗分院自2009年6月至2010年7月应用常规长球囊与切割球囊配合的“复合球囊扩张”治疗动脉硬化闭塞症股浅脉长段闭塞患者11例,取得较好效果,现报道如下。

颈动脉内膜剥脱( carotid endarterectomy,CEA)在防治颅外颈动脉狭窄引起缺血性脑卒中的重要作用已被循证医学证实[1].我院自2001年11月至2011年5月完成CEA手术122侧,现报道如下。

近年来,由于艾滋病患者普遍接受高效抗逆转录病毒治疗,患者存活期明显延长,艾滋病合并恶性肿瘤的增加[1],需要外科手术治疗的机会增多,但艾滋病合并恶性肿瘤有其自身的特征,外科治疗也有其特殊性,医生也缺少足够的重视.复旦大学附属上海市公共卫生临床中心2009年5月至2010年11月行腹部手术治疗艾滋病合并恶性肿瘤患者12例,现报道如下。

斑蝥素是蛋白磷酸酶2A( protein phosphatase 2A,PP2A)的抑制剂[1].PP2A可使c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase,JNK)等参与细胞生长的多种激酶去磷酸化而失活.本研究拟检测斑蝥素和经典的PP2A抑制剂冈田酸对胰腺癌细胞JNK/Akt信号通路的活性及细胞生长的影响。

患者,女,70岁.因右上腹持续疼痛5天入院.患者持续腹痛伴黏液血便,初始为鲜血便,尔后为黑便.食欲差.15年前因子宫肌瘤,行子宫及阑尾切除术.入院查体:右上腹可及一质软、活动、压痛性包块,直径约6 cm.查肿瘤相关指标均正常。

患者,男,61岁,因“胰十二指肠切除术后”2年,腹部疼痛伴呕血1d入院.2年前因“十二指肠乳头癌”行胰十二指肠全切术,术后痊愈出院,出院后无特殊不适.1d前因跳起采摘水果后突发全腹部疼痛,伴阵发性加重,呕吐暗红色血性液体约200 ml,查体:腹部稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹部稍压痛,无反跳痛。

患者,女,72岁.4d前无明显诱因出现上腹部不适,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,非血性、非喷射性,量少,无畏寒、发热,无腹痛、腹泻,无胸痛、胸闷,无头晕.B超提示“胃占位”,遂拟诊“胃肿瘤”于2011年11月16日收入院.曾有胆囊结石、肾囊肿、高血压、糖尿病史。

患者男,53岁,因“突发腹痛3d”于2011年9月28日入院.3d前突感左上腹疼痛,为持续性钝痛.查体:腹软,脐上偏左压痛明显,局部轻度肌卫,无反跳痛,肠鸣音不亢进.腹部CT血管造影(CTA)示:肠系膜上动脉近端瘤样扩张,平L2椎体下缘至L3椎体下缘水平,局部可见大小25 mm× 24 mm ×40 mm瘤体,瘤体距肠系膜上动脉开口约20 mm,肠系膜动脉主干重度受压,瘤腔内可见充盈缺损影,余肠系膜上动脉小分支局部呈梭样扩张。

患者女,68岁,因上腹部隐痛1月余于2010年10月29日入院.患者1个月前无明显诱因开始出现上腹部隐痛不适,时伴有向背部放射,无恶心呕吐,无返酸黑便,有厌食乏力并进行性消瘦.入院2d前因上腹痛加剧,当地医院上腹部B超检查发现胰头巨大低回声肿块,拟“胰头癌”转入本院.查体:上腹部膨隆明显,可触及拳头样大小包块,质软,有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹水征阴性。

患者,女,67岁,因“食后腹胀2个月,呕血1次伴呕吐”入院.2个月来渐感进食后上腹胀.1个半月前呕少量血1次.近1个月来进食后呕吐,为胃内容物,含宿食,有异味,有时呈咖啡色.1个月体重减轻8 kg.自述乏力感,1周来只进少量全流质食物.查体:体温37.2℃,脉搏100次/min,呼吸频率18次/min,血压120/70 mm Hg.体重48 kg,身高164 cm.剑突下可见胃型,无蠕动波.未触及明显肿物.剑突下偏右侧有轻压痛.震水音阳性。

比较组间资料有无差异的文章均应做统计学分析。在做统计学处理时：（1）应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计、实验设计、临床试验设计等。主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡），尤其要交代如何控制重要的非试验因素的干扰和影响。

由亚太肝胆胰协会（A—PHPBA）主办、第二军医大学东方肝胆外科医院承办的第四届亚太肝胆胰协会学术大会将于2013年3月27—30日在上海国际会议中心举办。

中华普通外科杂志编委会及中华医学会外科学分会门静脉高压症学组将于2012年10月26—28日在安徽省合肥市召开第十六届全国普通外科学术会议暨第十二届全国门静脉高压症学术研讨会。