2012年 · 第27卷第07期

内脏动脉瘤是一类发病率较低的动脉病变,年发病率约为0.1～2.0％[1].破裂内脏动脉瘤患者的死亡率高达25％～70％[2],传统开放手术受腹部内脏区血管复杂解剖结构及并存症的限制,手术适应证要求较高,风险极大。

2008年3月,由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis,DVT)诊治指南,对提高我国DVT诊治水平、规范治疗起了积极推动作用.四年来由于DVT诊断和治疗出现了很多新的理念和技术,为适应这些发展,血管外科学组委托第五届静脉论坛轮值主席李晓强教授执笔对第一版指南进行修订.新版指南的修订历经半年多的时间,经多位专家先后于2011年9月2日苏州会议,9月10日第五届中国静脉论坛(北京),12月10日三亚会议,对第二版的指南反复研究,认真修改,最终完成修订。

目的 探讨肾下腹主动脉瘤腔内修复术中不良近端锚定区(hostile neck anatomy,HNA)对Ⅰ a型内漏的影响.方法 2008年7月至2011年7月对195例非破裂肾下腹主动脉瘤患者行腔内修复术治疗.其中男150例,女45例.年龄52～95岁,平均(69.0±2.5)岁.43例为HNA(22.1％).所有患者术前均进行CT血管重建检查,获得瘤颈的相关资料,统计分析HNA与Ⅰ a型内漏的关系.术后3、6、12个月及每年进行随访.结果 195例术中23例出现Ⅰa型内漏,采用反复球囊扩张、延长型支架、Palmaz支架及烟囱技术进行治疗,仅1例术后仍残留少量内漏.技术成功率为98.5％ 192/195).其中瘤颈成角与Ⅰ a型内漏的发生明确相关.平均随访时间(18±3)个月,1年生存率为97.4％ (190/195),3年生存率为89.2％ (174/195).结论 近端锚定区成角与Ⅰ a型内漏相关,术中I a型内漏修复成功率高,中远期结果满意。

目的 评价脑保护下颈动脉支架成形术治疗一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的疗效.方法 回顾性分析38例患者的临床资料,包括围手术期30 d内及中远期并发症.结果 即刻成功率为100％ (38/38).围手术期无死亡病例及缺血性脑卒中等严重并发症发生,总并发症发生率34.2％ (13/38),其中一过性脑缺血发作5.3％( 2/38).随访率86.8％ (33/38),平均随访时间(29±13)个月.随访期间死亡率0,总并发症发生率12.1％(4/33),其中再发一过性脑缺血发作6.1％ (2/33),无再发缺血性脑卒中病例.23例患者在手术前后行全脑CT灌注成像,结果显示术侧大脑半球灌注情况较术前改善.结论 对于一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉闭塞的高危患者,脑保护下颈动脉支架成形术具有满意的围手术期结果和较好的远期脑卒中预防疗效。

目的 总结颈动脉球囊扩张及支架植入术(carotid artery stenting,CAS)治疗颈动脉狭窄术后并发症及处理措施.方法 回顾性分析2006年7月至2012年1月因颈动脉狭窄而接受颈动脉球囊扩张及支架植入术(carotid artery stenting)72例患者的临床资料.CAS操作采取标准治疗方法,患者术前5d均口服阿司匹林100 mg与氯吡格雷75 mg,所有患者均先放置远端保护装置,90％以上狭窄患者进行前扩张,残留狭窄＞30％则进行后扩张.结果 72例患者成功地植入颈动脉自膨式支架80枚,全部使用远端脑保护装置,5例患者行同期手术,其中冠状动脉搭桥手术( off-pumpcoronary artery bypass grafting,OPCABG)2例,左锁骨下动脉支架植入2例,1例肾动脉支架植入.住院期间并发症的发生率为37.5％(27例),其中严重并发症(死亡/卒中/心肌梗死)发生率为1.39％(1例同侧小卒中)；其他神经系统并发症包括2例同侧TIA(2.78％),1例高灌注综合征(1.39％),血液动力学不稳定并发症的发生率为29.2％(21例),其中1例高血压(1.39％),5例心动过缓(8.33％),15例术后低血压(20.8％),其他2例出现穿刺点血肿(2.78％).结论 血液动力学改变(低血压、心动过缓)是CAS围手术期主要并发症,神经系统并发症发生率较低,严重并发症少见。

目的 观察下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗时采用微穿刺技术建立入路与传统穿刺技术建立入路的相关并发症,比较两种技术的安全性及有效性.方法 回顾性分析2007年1月至2012年2月收治的862例下肢动脉硬化闭塞症患者的临床资料,其中385例(463条肢体)采用微穿刺技术建立动脉入路；477例(586条肢体)采用传统18G穿刺针穿刺建立入路.术后采用手法压迫止血或以血管封堵器止血.初期评价终点包括穿刺点局部血肿形成(≥2 cm)、假性动脉瘤形成、医源性动静脉瘘形成、腹膜后血肿以及需要手术修补的动脉贯通伤或血流限制性夹层.结果 微穿刺组患者合并有更高的危险因素,然而微穿刺组较传统穿刺组的平均穿刺次数少(3.2±2.3比5.1±3.2,P＜0.05),入路相关总并发症率低(6.2％比6.7％,x2=7.91,P＜0.005).结论 下肢动脉硬化闭塞症治疗时,使用微穿刺技术建立动脉入路是安全有效的,其成功率较高,并发症率较低。

目的 总结胸主动脉夹层患者腔内修复术后需二次补救治疗的原因及方法.方法 回顾性分析2000年7月至2011年12月完成的胸主动脉夹层腔内修复术后需二次干预的12例患者的临床资料,二次治疗距离第1次手术平均时间1～60个月,平均(14±11)个月.二次手术的主要原因为支架近端持续Ⅰ型内漏和夹层逆行撕裂继发A型夹层形成.8例选择了杂交手术治疗,4例患者为单纯腔内治疗.结果 二次处理30 d内死亡率5.6％(1/12),总死亡率16.7％(2/12).7例内漏患者术后仍有4例存在少量内漏(57.1％)；4例继发A型夹层患者中3例采用了开胸分期杂交手术,1例随访期间死于肺栓塞；1例白塞病患者二次杂交术后仍存在近端Ⅰ型内漏,围术期死于血管撕裂.结论 内漏和继发A型夹层是造成胸主动脉夹层腔内修复术后需采取二次补救治疗的主要原因,杂交技术是处理主动脉夹层腔内修复术后并发症比较好的选择。

目的 评价开放手术及腔内隔绝术治疗内脏动脉瘤的疗效.方法 回顾性分析我中心2001年1月至2011年1月收治93例内脏动脉瘤患者的相关临床资料.其中男47例,女46例；平均年龄(49±13)岁；脾动脉瘤45例,肠系膜上动脉瘤15例,肾动脉瘤10例,肝总动脉瘤7例,腹腔干动脉瘤11例,胃十二指肠动脉瘤5例.通过综合评估患者开放手术风险程度、瘤体位置及形态决定治疗方式.结果 93例中,开放手术34例,围手术期死亡1例,并发症18例,占52.9％；腔内手术59例,围手术期无死亡,并发症8例,占13.6％.随访时间11个月至10年,平均36.8个月.开放手术组1年及5年生存率分别为100％及60.6％,腔内治疗组1年及5年生存率100％及84.5％.结论 与开放手术相比,腔内隔绝术治疗内脏动脉瘤手术时间及住院时间短,围手术期并发症发生率低,长期生存率满意。

目的 探讨经腋动脉入路行动脉造影和动脉成形的适应证、穿刺并发症及其预防措施.方法 总结采用Seldinger技术通过腋动脉穿刺111例次行血管造影及动脉成形111例患者的病例资料,分析腋动脉入路的适应证、穿刺并发症及其形成原因.结果 通过腋动脉入路行动脉造影的成功率为100％,动脉成形的成功率为90.8％.本组病例出现穿刺并发症发生率10.3％,其中局部血肿发生率4.8％,神经损伤发生率3.2％,假性动脉瘤发生率0.8％,腋动脉急性血栓形成发生率0.8％,腋静脉急性血栓形成发生率0.8％.所治疗患者的血管条件、围手术期用药特点、腋动脉局部解剖学特点、穿刺点位置、首次穿刺成功率及加压包扎的力度是影响并发症的主要因素.结论 腋动脉入路在一些情况下可以提高腔内治疗成功率；加强适应证的选择、完善围手术期管理,充分认识腋动脉解剖学特点可以减少腋动脉穿刺的并发症。

目的 探讨肝静脉球囊扩张支架置入术治疗下腔静脉长段闭塞型布加综合征( Budd-Chiari syndrome,BCS)的意义.方法 对40例下腔静脉长段闭塞型BCS经彩超、CT、MR对肝静脉情况进行评估后,先经颈静脉行膈上段下腔静脉造影,观察有无肝静脉开口,再用椎动脉导管结合超滑导丝寻找肝静脉；显示肝静脉后,行肝静脉球扩、支架术.结果 40例BCS中,29例为肝静脉开口处隔膜或主干的短段闭塞,其中隔膜5例、主干短段闭塞24例,成功地对28例进行了肝静脉的介入治疗,其中单纯球扩5例,球扩加支架23例,1例穿刺失败.另11例为肝静脉的广泛阻塞无法行肝静脉的介入治疗.随访26例,平均随访(24.0±1.3)个月,症状复发5例(19.2％),彩超见肝静脉再狭窄或闭塞6例(23％).结论 下腔静脉长段闭塞,多数肝静脉病变仅是开口处隔膜或主干的短段闭塞,采用颈静脉入路行肝静脉球扩支架的方法,可以解除肝静脉梗阻、缓解门静脉高压。

目的 观察α-氰基丙烯酸正丁酯医用黏合剂闭合普通外科择期手术Ⅰ、Ⅱ类皮肤切口的效果与安全性.方法 2009年10月至2011年6月按拟定的入选标准和排除标准,选择普通外科手术患者31例,签署知情同意书后入组.在手术结束之际关闭皮肤切口时,用4-0可吸收线缝合手术切口处的筋膜、皮下组织层后,使用α-氰基丙烯酸正丁酯医用黏合剂闭合皮肤切口.结果 本组31例,切口长度12～180 mm,平均(32±32) mm.术后第1天切口发红2例,切口少许渗液1例,均在第2天消失.术后均无发热.术后第1天有3例中度疼痛,术后第1天、第3天、第5天分别有28例、18例、5例诉轻度疼痛.切口愈合时间5～9d,平均(6.3±1.1)d.所有切口均一期甲级愈合.结论 α-氰基丙烯酸正丁酯医用黏合剂闭合非感染手术的皮肤切口是安全有效的,并具有炎症反应轻微、瘢痕小、感染少的优点。

目的 探讨意外胆囊癌再手术的治疗效果.方法 对2000-2010年45例胆囊切除术后发现的意外胆囊癌再手术治疗的临床资料进行回顾性总结.生存分析采Kaplan-Meier法,logrank检验差异显著性,计数资料采用x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.结果 45例意外胆囊癌(pT2 33例,pT3 12例)40例再次行根治性胆囊床肝楔形切除加淋巴结清扫,5例行姑息性手术.术后发现淋巴结转移10例(pT24例,pT36例),肝转移3例(pT2 1例,pT32例),同时合并腹腔种植(pT3)及广泛转移(PT2)各1例.5例行姑息性手术者生存时间3～8个月,40例根治性术后生存期明显延长(40.4±2.7)个月.胆囊切除术后4周内进行再手术,术后生存时间[(37.1±2.2)个月]明显长于4周后再手术的患者[(22.4±5.8)个月].结论 胆囊切除术后发现意外胆囊癌(pT2/pT3)需及时剖腹行根治性手术,可改善患者的预后和延长生存时间。

目的 探讨双侧原发性乳腺癌(bilateral primary breast cancer,BPBC)各分子亚型的临床病理特征及第一癌与第二癌分子亚型的一致性.方法 回顾性分析145例BPBC患者的临床病理资料,分析各分子亚型的临床病理特征,第一癌与第二癌间各分子亚型的一致性情况.结果 第一癌Luminal A型91例(62.8％),Luminal B型13例(9.0％),人表皮生长因子受体2(humanepidermal growth factor receptor 2,HER-2)型14例(9.7％),三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)27例(18.6％)；第二癌Luminal A型93例(64.1％),Luminal B型10例(6.9％),HER-2型14例(9.7％),TNBC 28例(19.3％).BPBC第一癌中,TNBC≤50岁及组织学Ⅲ级患者明显多于其他亚型(P＜0.05),各分子亚型在肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移及病理类型上差异无统计学意义(均P＞0.05).第一癌与第二癌间Lumina A型和TNBC具有较好的一致性(K＞0.40),而Luminal B型和HER-2型的一致性较差(K＜0.40).两癌间隔时间短的BPBC分子亚型一致性较高.结论 BPBC各分子亚型的构成比及临床特征与单侧乳腺癌相似,LuminaA型、TNBC及两癌间隔时间短的BPBC其两侧分子亚型具有较好的一致性。

目的 回顾性研究腹腔镜辅助射频消融(laparoscopic radio frequency ablation,LRFA)与经皮射频消融( percutaneous radio frequency ablation,PRFA)治疗原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)和特殊部位HCC的安全性和疗效.方法 回顾性分析525例HCC患者671个肿瘤结节,其中LRFA组78例106个肿瘤结节,PRFA组447例565个肿瘤结节.结果 (1)术后瘤体完全消融率:LRFA组为97.17％ (103/106),PRFA组为93.09％ (526/565).2组的瘤体完全消融率比较差异无统计学意义(x2=2.523,P =0.112).(2)1、3、5年总生存率:LRFA组为96.15％、55.12％和38.46％,PRFA组为93.73％、48.54％和31.54％.1、3、5年无瘤生存率:LRFA组为94.87％、43.58％和28.21％,PRFA组为91.65％、40.27％和25.95％.平均无瘤生存时间:LRFA组为22.25个月,PRFA组为21.53个月.2组1、3、5年总生存率比较差异无统计学意义(分别x2=0.699,1.151,1.447,P=0.403,0.283,0.229),无瘤生存率比较差异无统计学意义(分别x2=0.915,0.303,0.174；P =0.339,0.582,0.676).(3)严重并发症发生率LRFA组为0％ (0/78),PRFA组为1.34％( 6/447).(4) LRFA组复发率23.07％(18/78),复发时间为4～32个月；PRFA绢复发率34.89％(156/447),复发时间为3 ～38个月.2组复发率比较差异有统计学意义(x2=4.189,P=0.041).结论 LRFA的总体治疗效果等同于PRFA,但是LRFA的复发率和严重并发症的发生率较低,安全性较高。

由亚太肝胆胰协会（A—PHPBA）主办、第二军医大学东方肝胆外科医院承办的第四届亚太肝胆胰协会学术大会将于2013年3月27—30日在上海国际会议中心举办。

目的 总结应用腹腔镜行胆总管切开取石加T管引流术治疗急性结石性胆管炎的临床经验.方法 回顾性分析北京世纪坛医院普外科2007年3月至2011年7月间98例急性结石性胆管炎急诊行腹腔镜胆总管切开取石术的临床资料.结果 93例患者急诊施行腹腔镜胆总管切开取石加T管引流术,2例经胆囊管胆总管探查术,3例行胆总管探查置塑料内引流管胆道一期缝合术.98例手术顺利,无中转开腹,平均手术时间96 min,平均住院时间12d.术后主要并发症:残石8例,胆漏4例,腹腔出血1例,经保守方法治愈.结论 对绝大多急性结石性胆管炎患者而言,急诊行腹腔镜胆总管切开取石加T管引流术是安全、有效、可行的。

目的 探讨影响胃癌合并肝硬化外科治疗预后的因素.方法 回顾性分析1994年3月至2006年3月大连医科大学附属第一医院收治的52例合并肝硬化的胃癌根治性手术患者的临床资料,采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率,用Log-rank检验进行单因素分析,应用COX模型进行预后的多因素分析.结果 本组52例患者1、3、5年生存率分别为78％、44％、33％.单因素分析表明:年龄、Borrmann分型、病理组织分型、肿瘤大小、pTNM分期、Child-pugh分级、有无并发症、有无腹水、血浆白蛋白水平对生存率有影响(P＜0.05)；多因素分析提示TNM分期、Child-pugh分级、腹水是影响预后的独立危险因素(P＜0.05).Child-pugh分级的危险度为3.005,TNM分期的危险度为1.594.结论 肝功能状况比肿瘤分期对胃癌合并肝硬化患者预后的影响更显著.对Child-pugh评分B级和C级胃癌患者在治疗时应以改善肝脏功能为主,Child-pugh评分A级患者的胃癌手术方式应选择标准的D2胃癌根治术。

目的 探讨水通道蛋白1( aquaporin 1,AQP1)对急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)大鼠肠道毛细血管内皮屏障功能障碍的影响.方法 160只雄性Sprague-Dawley 大鼠随机分为对照组、ANP组、生理盐水组、地塞米松组及乙酰唑胺组,制模后3、6、12、18h各时间点分别处死8只.记录腹水量,测定血清淀粉酶；HE染色观察肠壁组织病理改变；电镜观察肠壁组织超微结构；伊文思兰染料血管外渗法检测肠壁组织毛细血管通透性；荧光定量PCR检测肠壁组织AQP1 mRNA的表达；Western blot法检测肠壁组织AQP1蛋白表达.结果 (1)ANP组血清淀粉酶水平显著高于对照组,地塞米松组低于ANP组,乙酰唑胺组高于ANP组(P＜0.05)；(2)ANP组肠壁组织伊文思兰含量明显高于对照组,地塞米松组低于ANP组,乙酰唑胺组高于ANP组(P＜0.05)；(3)ANP组肠壁组织AQP1 mRNA表达显著低于对照组,地塞米松组表达显著高于ANP组,乙酰唑胺组显著低于ANP组(P＜0.05)；(4)ANP组肠壁组织AQP1蛋白含量明显低于对照组,地塞米松组高于ANP组,乙酰唑胺组低于ANP组(P＜0.05).结论 AQP1在ANP大鼠肠壁组织毛细血管渗漏的发生中起重要作用,调控AQP1的表达对保护血管内皮屏障功能有重要意义。

目的 探讨细胞外基质蛋白-1(extracellular matrix protein 1,ECM1)在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者术前血清中的表达水平与肝癌临床病理特征及生存预后间的关系.方法 应用酶联免疫吸附法测定HCC患者及健康体检者血清中ECM1表达水平,分析血清ECM1表达水平与临床病理特征及生存预后间的关系.结果 117例HCC患者及53例正常对照血清ECM1中位表达浓度分别为166.39、108.06 pg/ml,差异有统计学意义(Z=-7.805,P ＜0.001).血清ECM1浓度与肿瘤大小(Z=-3.454.P =0.001)、肿瘤结节数(Z=-2.201,P =0.028)、血管侵犯(Z=-4.685,P＜0.001)和TNM分级(Z=-4.610,P＜0.001)有关.ECM1低表达组患者(180 pg/ml)的总生存率和无瘤生存率均明显高于高表达组(＞180 pg/ml).应用Cox回归模型进行单因素和多因素分析均表明血清中ECM1水平是影响肝癌患者生存预后的一个独立危险因素.结论 血清ECM1表达水平与肝细胞癌患者术后复发和生存预后密切相关,有可能成为肝癌术后复发的预测指标。

肺栓塞是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而引发的严重疾患,在美国每年约63～ 70万人发病[1].文献报道肺栓塞的误诊率约31.74％[ 2],普外科大手术后肺栓塞发生率约为0.8％～1.7％[3].急性肺栓塞是普通外科手术后患者死亡的重要原因之一,因其缺乏特异性临床症状,可以从无症状到猝死,容易被手术本身掩盖,具有误漏诊率高、死亡率高的特点,故积极防治术后肺栓塞是普通外科临床医师面临的一个重大挑战。

尽管内膜下技术和术者经验不断发展,由于外周动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions,CTO)的晚期特性,再通此类病变的成功率非常有限,仍有25％～ 50％的病例无法实现远端重返真腔[1].性能可靠、操作简单的再入真腔器具是临床的迫切需要.本文总结Outback再入真腔器具在外周动脉CTO病变中的应用体会。

为明确糖尿病与胰腺癌之间的关系,本文对239例胰腺癌患者及507例非胰腺癌肿瘤患者进行病例对照研究,以探讨两者的关联性,以期提高胰腺癌的早期诊断水平.资料与方法1.研究对象:病例组选择2005年1月至2010年12月收住我院的239例胰腺癌患者,分为糖尿病组(94例)和非糖尿病组(145例).入选标准:外科手术病理证实;未手术者诊断包括典型临床表现及体征,B超、CT或MRI显示胰腺占位,胰周或胰外腹腔淋巴结转移或腹腔脏器转移,及CA199明显升高,并排除胆总管癌、壶腹周围癌及十二指肠癌。

由于甲状腺组织血供丰富且解剖位置特殊,一旦发生术后出血易压迫气管引起呼吸困难甚至窒息,因而大部分外科医生习惯于在术中放置引流,以利于早期发现并避免该并发症的发生.然而,近年来有学者认为,使用引流不但对减少甲状腺术后并发症无益处,且存在易导致伤口感染、增加住院时间等不利方面[1]。

急性肾损伤(acute kidney injury;AKI)是临床常见的急危重症.本研究通过检测腹腔镜手术患者血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin;NGAL)和胱抑素C(cystatin C;Cys C)的变化,及NGAL蛋白及mRNA表达水平的变化,评估腹腔镜手术CO2气腹对肾功能的影响。

动脉粥样硬化( atherosclerosis.AS)引起的肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)又称为肾动脉硬化性狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS),合并下肢动脉粥样硬化闭塞症(atherosclerosis occlusive disease of low extremity,ASO)时的治疗尚无定论.苏州大学第二附属医院2003年7月至2011年3月共收治109例(163条)ARAS,均合并ASO.依据病情及患者意愿,介入治疗RAS 91例(129条).ASO均行介入治疗,现报道如下。

建立大动物肝外胆道梗阻与扩张模型常用的方法是将胆总管下端结扎或横断,但在进一步实验中如需恢复胆道再通就必需进行胆肠吻合术,增加了实验的难度和复杂性.我们在大量动物实验中摸索出一种新的胆管阻断方法,可以达到与传统方法同样的效果,且避免了传统方法的弊端,现介绍如下。

外科手术切除是肝癌的首选治疗方法[1].但由于肝癌确诊时大多已属中晚期,且多合并肝硬化等因素,仅20％～30％患者适合手术切除.肝脏扩大切除可提高肝癌的疗效,但术中会不可避免地切除部分正常肝组织,如患者肝储备较差,尤其是合并肝硬化时,可能出现术后肝功能衰竭.对不宜一期手术切除的中晚期肝癌,尤其是残余肝体积不足40％的患者,外科医生应对其进行详细的计划,人为诱导功能正常的肝组织增生、肥大,保证足够的肝储备是外科医生最关注的问题,也是手术成功的关键,我们对常规切除术后预计肝功能不能代偿的中晚期肝癌患者3例,术前行肝动脉化疗栓塞联合选择性门静脉栓塞后,二期手术切除.术后3例患者已无瘤生存1 ～12个月,现报道如下。

Roux-en-Y胃旁路术可有效改善2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)患者的血糖[1-3],但传统的Roux-enY胃旁路术需将胃缩小成大约15ml的胃小囊[2],术后难免引发一系列近期及远期并发症.本研究通过前瞻性分析行Roux-en-Y胃旁路术的T2DM患者的临床资料,探讨不同胃肠术式及胃容积的不同对非肥胖型T2DM患者降糖效果的影响。

是否合并腹腔脏器损伤是诊治腹部创伤的要点也是难点.尤其在合并骨盆骨折时,常伴有大量失血甚至失血性休克,腹膜后血肿可引起与腹膜炎难以鉴别的腹痛[1].我院2008年9月至2011年6月诊治45例合并骨盆骨折的腹部损伤病例,分析致伤原因与脏器损伤的关系,探讨脏器损伤的早期诊断及治疗原则,以期提高抢救成功率、降低死亡率。

患者女,70岁,因"久站后发现右大腿根部肿物1d伴疼痛"于2011年10月8日入院.既往无慢性疾病史,育有3个子女.查体:精神尚好,平卧位,见右腹股沟区外下方一3.0cm×2.5 cm大小半球状突起肿物.触诊肿物位于腹股沟韧带下方,质韧,有压痛,活动度差,不能回纳.辅助检查,血常规:WBC 18.47×109/L,NE 82,6％;CT所见:右侧腹股沟密度增高影,内可见气体及液体密度影,似与腹腔内肠管相连,周围脂肪密度增高.术前诊断:右股疝(肠管嵌顿)?

患者女,40岁,因"间断黏液血便伴肛门下坠1年,加蘑1周"于2008年6月2日入院.肛诊:距肛缘5 cm直肠前壁可触及质硬肿块,表面凹凸不平,活动差,指套暗红血染.入院诊断:直肠肿瘤.彩超:直肠前壁局限性增厚,形成约4.7 cm ×3.0 cm低回声实性肿快,宫内可见小孕囊(6mm×4mm).结肠镜:直肠前壁距肛缘5 cm、15 cm处分别见不规则隆起型肿物,表面不平,呈大结节状,大小为4 cm×3 cm和1.5 cm×1.0 cm,质脆易出血.分别取活检送病理示:子宫内膜异位.患者2次去外院检查结果相同.追问病史,患者1年前行"取环术",术后间断有肛门下坠感,末次月经不详.入院第8天患者流产.请妇科会诊,给促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)皮下注射,每月1次.用药1周临床症状改善出院.2个月后复诊,肿块缩小.随访2年未加重及复发。

患者男,54岁.因"腹痛腹胀,停止排气、排便1周"以"急性肠梗阻"于2011年10月9日入院.查体:T:36.5℃,P 74次/min.R 20次/min,BP:120/80mm Hg.腹部略膨隆,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,中下腹有压痛,轻度反跳痛,无肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音亢进,可闻及气过水声.辅助检查:血常规:WBC6.50×109/L,NEU％ 69.7％,HGB 149 g/L,PLT 297×109/L.血淀粉酶:23 U/L,尿淀粉酶405 U/L.腹部立位平片:小肠见多发液气平面;钡剂灌肠造影:未见异常.急行剖腹探查:术中见腹腔内有大量淡黄色腹水,小肠广泛充血水肿,明显扩张,肠腔内触及散在肠石(术中挤压成小碎块).距回盲部约45～50 cm小肠空瘪,其上方小肠扩张.探查胃结肠韧带(胃大弯下缘),有一"纤维环",小肠经环进入小网膜囊长约10 cm.剪断纤维环,小肠梗阻松解,其血运尚可,将小肠内容用手轻轻挤压通过回盲并辨入结肠,修补胃结肠韧带裂孔.术后第9天痊愈出院。

例1患者女,71岁,反复胸背部疼痛3年于2009年7月4日入院.CTA:降主动脉局限性扩张,累及长度22 cm.全麻下左侧入路胸主动脉覆膜支架(2枚)置入,手术顺利,术中出血100 ml.术后40h左右出现左腰背部轻度疼痛,左侧腹轻压痛.63 h突发呼吸困难、腹胀、血压(90/62 mm Hg),心率150次/min,左下腹及左腰部膨隆,轻压痛,肠鸣音消失.急查红细胞、血红蛋白、红细胞压积较术前明显下降,白细胞升高.给予禁食、扩容、升压、输血,支持治疗.彩超示左侧胸腔积液,脾周积液,左中下腹混合声占位。

患者男,20岁.3年前体检时发现胰尾囊性占位,大小约30 mm ×20 mm.无明显腹痛、腹胀、发热等不适,且进行性增大.入院前1个月复查B超,囊性占位增大为77 mm×43 mm.发现肿块进行性增大,腹部CT见"胰尾下缘葫芦形囊样病灶,边界光整且无强化,主胰管无明显扩张".2011年5月行剖腹探查,见"后腹膜囊性肿块,约80 mm×60 mm ×40 mm大小,位于胰腺下方、屈氏韧带左侧,呈分叶状,包膜完整,与胰腺疏松粘连,与小肠系膜粘连致密,囊液乳白色,可见一管道在胰后上行,通向乳糜池方向,估计与乳糜池相通".将囊肿完整切除,高位结扎管道.病理为"不规则淋巴管和静脉性血管,符合脉管瘤",囊液乳糜试验阳性.患者恢复顺利,术后10d出院。

患者男性,64岁,因"上腹隐痛伴恶心呕吐1个月余,体重下降10 kg"入院.入院查体:明显消瘦,体重51 kg,两肺呼吸音清,心率齐,上腹部轻压痛,无反跳痛,未及明显肿块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.胃镜病理检查提示胃窦中分化腺癌伴幽门梗阻,胃镜无法通过.入院诊断:胃癌伴梗阻,营养不良.入院查血常规:白细胞:5.43×109/L,血红蛋白:101 g/L;生化:ALT 19 IU/L,AST22 IU/L,白蛋白31 g/L,钠129 mmol/L,钾3.4 mmol/L,氯离子100 mmol/L.入院后予卡文1440 ml/d及脂肪乳乐凡命及高糖三合一全肠外营养支持,总热量为30kcal·kg-1 ·d-,同时补充谷氨酰胺、电解质微量元素、维生素系列,每4天检测血常规及生化、电解质变化。

北京大学人民医院和中华医学会继续教育委员会将于2012年8月11日在北京钓鱼台大酒店举办“门静脉高压症综合治疗进展学习班”。学习班将邀请门静脉高压症治疗领域的郑树森、冷希圣、朱继业、吴志勇等知名专家介绍门静脉高压症上消化道出血的治疗进展及治疗规范。

中华普通外科杂志编委会及中华医学会外科学分会门静脉高压症学组将于2012年10月26—28日在安徽省合肥市召开第十六届全国普通外科学术会议暨第十二届全国门静脉高压症学术研讨会。

由中华医学会、中华医学会器官移植学分会和中华医学会外科学分会器官移植学组共同主办，南京军区福州总医院承办的2012年中国器官移植大会定于2012年10月25—28日在福建厦门召开。参加注册代表者可获得国家Ⅰ类继续医学教育学分8分。诚邀各位专家同道积极投稿参会。