2024年 · 第40卷第04期

目的 评价沙库巴曲-缬沙坦（sacubitril-valsartan，SV）在非透析依赖性慢性肾脏病（non-dialysis dependent chronic kidney disease，NDD-CKD）3～5期合并高血压患者中降压的有效性和安全性，为SV在NDD-CKD 3～5期患者中的应用提供临床数据。 方法 该研究为回顾性研究，纳入2022年3月1日至2023年6月30日在东南大学附属中大医院单用SV或联合应用2～4种降压药后降压效果不理想基础上加用SV的NDD-CKD 3～5期合并高血压的成年患者。SV的剂量范围为25 mg 1次/d至200 mg 2次/d，主要观察结局为血压控制情况，比较患者基线值与用药后1～2个月内的血压及实验室检查指标的变化，同时记录不良反应情况。 结果 共37例NDD-CKD 3～5期合并高血压患者入选该研究，年龄29～85岁，男性15例（40.5%），SV服药时间为1（1，1）个月。至研究终点，患者收缩压、舒张压、脉压平均值均低于基线值，降幅分别为20.4（9.6，28.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，Z=-5.243，P<0.001）、（6.9±7.6）mmHg（t=5.532，P<0.001）及13.0（8.0，18.8）mmHg（Z=-4.941，P<0.001）。研究期间8例（21.6%）患者出现肾功能恶化，用药前后患者血肌酐和估算肾小球滤过率的差异均无统计学意义（分别Z=-0.487，P=0.626；Z=-0.110，P=0.912）。研究期间未观察到高钾血症、症状性低血压、血管神经性水肿、肝功能损害及血红蛋白水平降低等不良反应。 结论 SV可有效降低NDD-CKD 3～5期合并高血压患者血压，且安全性良好。

目的 了解中国成人非透析慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者高磷血症的患病率和降磷药物使用率，探索高磷血症及降磷治疗与临床结局的相关性。 方法 该研究为大型回顾性、多中心队列研究，研究人群来源于中国肾脏病大数据协作网，纳入2013—2020年诊断为CKD的≥18岁的非透析且有血磷检测结果的首次住院患者。高磷血症定义为住院期间首次检测的血磷>1.45 mmol/L，正常血磷定义为0.97 mmol/L≤血磷≤1.45 mmol/L。使用Cox回归模型分析高磷血症与全因死亡、心血管事件死亡和CKD进展的关系，以及使用降磷药物与全因死亡和心血管事件死亡的关系。 结果 该研究共纳入157 987例有血磷检测结果的成人非透析CKD患者，年龄60（47，72）岁，男性91 453例（57.89%），估算肾小球滤过率为63.49（39.12，92.90）ml·min-1·（1.73 m2）-1，常见的合并症为高脂血症84 497例（53.48%）、高血压58 818例（37.23%）和心力衰竭42 686例（27.02%）。高磷血症的患病率为14.83%（23 431/157 987）。在合并高磷血症的CKD 3～5期患者中，降磷药物的使用率为13.34%（3 962/29 705）。多因素Cox回归分析结果显示，在64 662例随访时间≥90 d的患者中，随访时间为3.3（1.5，5.4）年，高磷血症与全因死亡（高磷血症/正常血磷，HR=1.13，95% CI 1.06～1.22，P=0.001）及心血管事件死亡（高磷血症/正常血磷，HR=1.28，95% CI 1.04～1.56，P=0.018）风险增加均显著相关。在47 581例随访时间≥90 d且基线估算肾小球滤过率>30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者中，随访时间为1.8（0.9，3.2）年，高磷血症与CKD进展风险增加显著相关（高磷血症/正常血磷，HR=1.08，95% CI 1.00～1.17，P=0.038）。在8 856例有死亡随访资料且有高磷血症患者中，随访时间为3.3（1.5，5.4）年，使用降磷药物与全因死亡（HR=0.88，95% CI 0.82～0.95，P<0.001）和心血管事件死亡（HR=0.84，95% CI 0.72～0.97，P=0.022）风险降低均显著相关。 结论 中国成人非透析CKD患者高磷血症患病率较高，但降磷药物使用率较低。高磷血症是非透析CKD患者全因死亡、心血管事件死亡及肾功能进展的独立危险因素，使用降磷药物可能降低上述风险。定期监测非透析CKD患者血磷水平并对高磷血症患者启动降磷治疗可能有利于改善其临床预后。

目的 了解狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）患者肾小球外补体C1q的沉积情况，探讨其临床病理意义，为LN肾小管间质损伤机制提供免疫学证据。 方法 该研究为横断面研究。收集2019年3月1日至2023年6月30日河南中医药大学第一附属医院经肾活检证实的LN患者的临床资料。石蜡切片直接免疫荧光法检测肾小球外即肾小管基底膜、肾小管周毛细血管和肾间质小动脉C1q的沉积，连续切片分析C1q表达与相应组织病变的关系。Pearson相关分析法或Spearman秩相关分析法分析C1q表达水平与肾组织病理评分（活动性肾小管间质指数、活动性肾小球指数、活动性指数、慢性肾小管间质指数、慢性肾小球指数、慢性指数）、肾损伤临床指标（24 h尿蛋白量、尿α1微球蛋白、尿N-乙酰β-D-葡萄糖苷酶、血肌酐）的相关性。 结果 该研究纳入LN患者71例，年龄（20.83±11.77）岁（7～48岁），其中男性14例（19.72%），女性57例（80.28%）。LN病例分型Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例，Ⅲ+Ⅴ型12例，Ⅳ+Ⅴ型6例。石蜡切片分析结果显示，肾小管基底膜和/或肾小管周毛细血管和/或肾间质小动脉C1q阳性60例（84.51%），以肾小管基底膜阳性率最高（50例，70.42%）。C1q在肾小管基底膜呈散在或局灶沉积44例（61.97%）。C1q在肾小管周毛细血管呈散在或局灶沉积32例（45.07%）。肾小管基底膜C1q阳性比例以LN Ⅳ型（15/18）最高。肾小管周毛细血管C1q阳性比例以LN Ⅱ型（5/6）最高。肾组织连续切片结果显示，C1q主要表达在肾小管间质炎症病变区域，肾小管萎缩区域无C1q阳性表达。相关性分析结果显示，肾小管基底膜C1q阳性百分比与活动性肾小管间质指数（r=0.640，P<0.001）、尿α1微球蛋白（r=0.573，P<0.001）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（r=0.404，P=0.008）及血肌酐（r=0.399，P=0.001）均呈正相关，与其他肾组织病理评分和24 h 尿蛋白量均无相关性。C1q肾小管周毛细血管与24 h 尿蛋白量、尿α1微球蛋白、尿N-乙酰β-D-葡萄糖苷酶、血肌酐和肾组织病理评分均无相关性。 结论 C1q在肾小管基底膜沉积可能是肾小管间质损伤的原因之一，建议在常规肾脏病理诊断中予以标注。

目的 探讨 1型肾单位消耗病（nephronophthisis，NPH）的临床表型及NPHP1基因突变特点。 方法 本研究为病例系列分析，回顾性收集初步诊断1型NPH患者及其父母的外周血标本、临床、影像和病理资料。通过二代测序或微卫星标记检测NPHP1基因变异。 结果 （1）本研究中，16个家系20例患者确诊为1型NPH。起病中位年龄为 9.5岁（3.0～21.0岁），发病至确诊的平均时间为2.1年（0.1~6.5年）。首诊表现方面，肾功能不全7例（35.0%），多饮、多尿或夜尿增多8例（40.0%），贫血4例（20.0%），生长迟缓7例（35.0%），其中1例以生长迟缓及胸廓畸形为首诊表现。肾脏表现方面，10例（50.0%）尿常规检查尿蛋白阴性，10例（50.0%）有少量蛋白尿，均无血尿；首诊时18例（90.0%）患者有不同程度的肾功能损害，进展至慢性肾脏病5期的中位年龄为 12岁（9.1～16.5岁）。17例接受尿蛋白成分分析患者中，15例存在α1微球蛋白和β2微球蛋白升高，包括6例尿常规检查尿蛋白阴性患者。11例（55.0%）患者双肾体积正常，9例（45.0%）肾脏体积缩小，其中7例双肾体积缩小，2例单个肾脏体积缩小。B超及磁共振水成像检查显示，12例（60.0%）患者皮髓质交接处和/或肾髓质处有单发或多发肾囊肿，8例（40.0%）未见囊肿。9例患者完成了肾活检，均可见肾小管萎缩及管腔扩张、肾小管基底膜增厚或分层、间质纤维化及炎性细胞浸润。5例存在肾外表现，如Senior-Loken综合征、弱视或屈光不正、Cogan综合征、肝囊肿等。16个家系20例确诊患者中，NPHP1外显子（exon 1～20）纯合缺失发生在8个家系10例患者，杂合缺失伴点突变发生在5个家系7例患者，复合杂合点突变发生在3个家系3例患者，不同基因突变类型患者的临床表型（性别、肾脏体积、囊肿形成、尿蛋白）的差异均无统计学意义（均P>0.05）。16例进行了基因二代测序（靶向外显子组测序和全外显子组测序），其中8例合并其他纤毛病致病基因变异；而与无合并其他纤毛病致病基因变异的8例患者相比，合并其他纤毛病致病基因变异的8例患者在性别构成、发病年龄、就诊前病程、肾脏表型（包括肾脏大小改变及囊肿形成、尿蛋白）、进展至慢性肾脏病5期的年龄无明显改变（均P>0.05）。（2）本研究另4个家系4例患者仅有NPHP1单杂合突变，且无其他囊肿性肾病和/或纤毛病致病基因变异可以解释，经临床诊断为NPH。（3）本研究共发现点突变12个，其中新发现8个（c.728+1G>A，c.1630delA，c.1122+1G>T，c.2081A>G，c.1333C>G，c.625-2A>T，c.1374G>T，c.968C>T）。 结论 本系列患者NPHP1基因突变类型与国外报道存在较大差异，新突变比例较高，遗传背景差异较大。不同突变类型患者的临床表型无明显差异。

目的 了解草酸钙结晶肾损伤过程中肾组织基因及蛋白的动态变化，探讨草酸钙结晶肾损伤的可能机制。 方法 采用10只8周龄雄性C57BL/6J小鼠，适应性饲养1周，按随机数字表法将其分为对照组和草酸钙结晶肾损伤组（模型组），应用乙醛酸（50%，9 mmol/L）腹腔注射（100 mg·kg-1·d-1，持续5 d）建立草酸钙结晶肾损伤小鼠模型，对照组小鼠予等体积0.9%氯化钠溶液腹腔注射。使用HE染色、PAS染色、Masson染色及Von Kossa染色观察模型组小鼠是否造模成功。对小鼠肾组织进行转录组学和蛋白组学测序，根据差异基因和差异蛋白结果筛选与草酸钙结晶肾损伤有关的基因和蛋白并进行基因本体（gene ontology，GO）及京都基因和基因组数据库（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG）分析。采用主成分分析图、热图及火山图进行肾组织转录组学和蛋白组学分析。采用韦恩图分析差异基因和差异蛋白的重叠内容。 结果 模型组小鼠肾脏HE染色、PAS染色结果显示肾组织形态结构异常，Masson染色结果显示肾组织存在纤维化，Von Kossa染色结果显示皮髓交界处大量钙盐沉积，血肌酐、血尿素氮等肾损伤标志物显著升高，提示草酸钙结晶肾损伤小鼠模型构建成功。转录组学分析结果显示，相比对照组，模型组共存在2 815个显著差异基因，其中2 004个基因上调，811个基因下调；蛋白组学分析结果显示，模型组共存在1 197个差异蛋白，其中353个蛋白上调，844个蛋白下调。共有338个差异基因与差异蛋白相对应，其中324个差异基因与差异蛋白趋势一致。在表达上调及下调对应的差异基因和差异蛋白中均选取表达差异较大的5个差异分子，分别为血清淀粉样蛋白A1（SAA1）、微小染色体维持蛋白4（MCM4）、精氨酸酶2（ARG2）、S100钙结合蛋白A6（S100A6）、白细胞分化抗原14（CD14）、葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基（G6PC）、溶质转运家族22成员6（SLC22A6）、溶质载体有机阴离子转运蛋白家族成员1A1（SLCO1A1）、磷酸烯醇丙酮酸羧激酶1（PEPCK1）和吲哚胺N-甲基转移酶（INMT）。GO分析表明2个组学相关的差异分子富集的共同通路主要涉及线粒体功能、多种能量代谢通路及免疫失调；而KEGG富集分析显示2个组学相关的差异分子主要的富集通路包括转运体异常、线粒体功能障碍、神经退行性病变、氨基酸代谢通路异常、氧化磷酸化等能量代谢通路异常等。 结论 草酸钙结晶肾损伤小鼠肾脏基因和蛋白层面均发生明显变化。线粒体功能障碍、多种能量代谢通路异常及免疫失调可能作为重要机制参与草酸钙结晶肾损伤的发病。

该研究为回顾性队列研究。收集2021年1月1日至2022年12月31日在海南医学院第二附属医院肾内科确诊为腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP）患者腹膜透析透出液样本，根据腹膜炎发生时间不同分为传统法组（2021年）和改良法组（2022年）。传统法组仅采用传统法进行病原菌培养，改良法组同时采用传统法和改良法进行病原菌培养。分析病原菌培养阳性率、培养阳性时间、病原菌谱及耐药情况。结果显示，共223例（324例次）PDAP患者被纳入该研究，传统法组115例（168例次），改良法组108例（156例次）。改良法病原菌培养阳性率显著高于传统法［84.62%（132/156）比69.23%（108/156），χ2=18.903，P<0.001］，病原菌培养阳性时间短于传统法［69.0（58.0，90.9）h比79.5（65.6，90.2）h，Z=2.061，P=0.039］。传统法组共培养病原菌120株，其中革兰阳性（G+）菌69株（57.50%），革兰阴性（G-）菌46株（38.33%），真菌5株（4.17%）；G+菌中常见菌株为表皮葡萄球菌（17株，14.17%）和唾液链球菌（10株，8.33%）。改良法组共培养病原菌134株，其中G+菌106株（79.10%），G-菌24株（17.91%），真菌4株（2.99%）；G+菌中常见菌株为唾液链球菌（20株，14.93%）和表皮葡萄球菌（15株，11.19%）。G+菌对苯唑西林的耐药率最高（50/85，58.82%），G-菌对氨苄西林的耐药率最高（21/35，60.00%），真菌仅对氟康唑耐药（1/9，11.11%）。提示改良法可提高腹膜透析透出液病原菌培养阳性率，缩短培养时间；G+球菌为本中心PDAP的主要致病菌；苯唑西林和氨苄西林不宜作为本中心治疗PDAP的首选用药。

原发性高草酸尿症（primary hyperoxaluria，PH）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，部分患者就诊时已进入肾衰竭期，需接受肾脏替代治疗。该文报告1例以重度贫血、顽固性低白蛋白血症和高凝状态为临床特征的PH并维持性血液透析病例。经增加血液透析次数、加强超滤、纠正贫血、补铁、抗凝、补充白蛋白和纠正钙磷代谢紊乱等强化对症支持治疗联合硫代硫酸钠治疗后，PH患者病情显著好转。

转移性肺钙化（metastatic pulmonary calcification，MPC）是由钙盐在正常肺组织中异常沉积所致，好发于慢性肾衰竭患者。该文报道1例维持性腹膜透析患者出现肺部快速进展性病变病例，经锝-99m-亚甲基二磷酸钠全身骨扫描以及经皮肺穿刺病理检查确诊为MPC。经硫代硫酸钠静脉输注加非含钙磷结合剂治疗后，患者肺部钙化范围较治疗前明显缩小。停用硫代硫酸钠后，肺部病变未见进展。提示硫代硫酸钠联合非含钙磷结合剂治疗MPC有效。

Dent病是一种少见的X连锁的隐性遗传病，表型定义为低分子量蛋白尿（low molecular weight proteinuria，LMWP）、高钙尿症和至少1种如下体征：肾钙质沉着症、肾结石、血尿、低磷血症或肾功能不全。该文报告了1例经基因检测确诊的CLCN5基因缺失突变导致的Dent病1型病例。患者为青年男性，临床表现为LMWP、肾结石、血尿、肾功能不全、低钾血症、间歇性低磷血症；病理形态学以局灶肾小球球性硬化为突出表现；其CLCN5缺失突变为国内外首次报道。该病例有助于提高肾内科医师对Dent病的认识。

肾小管上皮细胞（tubular epithelial cells，TECs）作为肾实质的主要组成细胞，在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发生发展过程中发挥多种调节作用。外泌体是由细胞自然分泌的双层膜囊泡，包含蛋白质、核酸和脂质等多种生物活性物质，介导细胞间的信息交流。该文综述了TECs来源外泌体的来源和特征、TECs来源外泌体在CKD肾间质纤维化中的作用以及TECs来源外泌体在CKD诊断中的作用，以期为CKD的预防和治疗提供新的思路。

连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）被广泛应用于各类急危重症患者，有效抗凝是开展CRRT的关键一步。局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）可降低患者出血风险，已广泛应用于临床。然而，RCA能否应用于伴高乳酸血症CRRT患者，尚存在争议。因此，笔者查阅国内外相关文献，就RCA在不同病因伴高乳酸血症CRRT患者中的应用进行综述，为临床RCA的应用提供参考和依据。

贫血是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者罹患心血管疾病、治疗效果较差及死亡的重要影响因素，但相比血液透析患者，关注PD患者贫血的相关临床研究和流行病学调查较少。PD患者贫血影响因素众多且复杂，但各因素在具体影响程度及方向上缺乏有力的证据，进一步了解其贫血影响因素，更有利于针对性纠正贫血状况。该文综述PD患者贫血的流行病学现状，以及贫血的影响因素包括生理因素、治疗因素、营养因素及其他因素4个方面，以期为PD患者贫血治疗和相关研究提供参考。