2022年 · 第60卷第06期

回顾新中国外科领域的发展，无论是教材匮乏的20世纪五六十年代，还是教材、图书、视频和线上手术直播等各类学习资源海量充沛的今朝，总有那么几本外科著作在我们求学、从医或从教生涯中影响深刻，《黄家驷外科学》就是这样一本分量极重的外科巨著。它谱写了近半个多世纪以来新中国外科发展的壮丽篇章，镌刻着新中国外科先辈们为我国外科事业毕生求索的足迹，滋养哺育了数以万计的新中国外科人，见证了他们跨越世纪的为外科学新技术、新理念不懈追求与奋斗的历程。

距骨骨软骨损伤在踝关节疼痛患者中非常常见，严重时导致患者无法负重行走，常需要手术干预^［1］。多种方法可治疗距骨骨软骨损伤，骨髓刺激术对面积小于15 mm²的损伤效果较好^［2］，多用来治疗早期距骨骨软骨损伤。Park等^［3］研究发现多数骨髓刺激术后效果欠佳的患者可行二次骨软骨移植术缓解症状。自体骨软骨移植术作为治疗的“金标准”广泛应用于Hepple Ⅳ、Ⅴ型距骨骨软骨损伤。但在Hepple Ⅴ型距骨囊性变合并大面积骨髓水肿的病例中，自体骨软骨移植效果有限，且大面积的自体骨软骨移植会影响供区的功能，因此，骨髓刺激术、异体骨软骨移植、带蒂的髂骨瓣移植术、血小板富集血浆等联合治疗方案值得尝试。Akpancar和Gül^［4］提出利用增生疗法及血小板富集血浆技术均可达到治疗距骨骨软骨损伤的目的，但在国内少有开展。考虑此类治疗方法并未恢复完整的关节面骨软骨结构，术后难以达到原关节软骨的生理功能，因此，我们尝试应用周围预减压式自体骨软骨移植术，在减少自体骨软骨柱的移植量的同时，治疗距骨Hepple Ⅴ型骨软骨损伤患者，现报告如下。

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病治疗的“金标准”^{［1, 2］}。经典三孔法是目前临床上应用最广泛的LC手术方式。为进一步减轻手术创伤，经脐单孔LC被部分腔镜外科医师用于临床^［3］。然而，单孔腹腔镜手术操作中，操作器械间不可避免地存在“筷子效应”^［4］，增加了手术操作难度，使术者的操作体验不佳，导致单孔LC在临床上尚未广泛开展。磁锚定技术（magnetic anchor technique，MAT）在腹腔镜手术中可用于辅助牵拉暴露，替代副操作孔器械的功能，从而实现减少戳孔的目的。前期，我们将MAT用于LC中，实现了两孔法LC，取得了良好的临床应用效果^{［5, 6］}。现将MAT在经脐单孔LC中的临床应用情况报告如下。

急性肠系膜缺血是由不同病因引起的肠系膜血运障碍导致肠管缺血及炎症损伤甚至肠坏死的一类少见的危及生命的急腹症^{［1, 2］}。病因可能为肠系膜上动脉栓塞、狭窄并血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成或非阻塞性病变^［3］。尽管现代诊治手段丰富，急性肠系膜缺血的总体病死率仍为50%~70%^［4］。预后较差的原因主要是患者早期临床表现常无特异性，造成诊断不及时，延误治疗时机。老年人肠系膜上动脉不同程度狭窄的比例可达17.5%^［5］，随着老龄化社会的到来，急性肠系膜缺血的发病率可能会不断增加^［6］。随着介入技术的进步及手术室条件的改善，近年来复合手术逐渐开展并兴起，介入技术与开放手术的复合应用可互为补充，起到事半功倍的效果。我院将一站式复合手术应用于2例肠系膜上动脉狭窄继发血栓形成合并肠坏死的急性肠系膜缺血患者，临床效果满意，现报告如下。

患者1 男性，26岁，因“左足重度马蹄内翻畸形伴负重区皮肤溃疡10年”于2006年10月16日于清华大学附属北京垂杨柳医院就诊。患者腰骶椎裂继发双足畸形，大小便可部分控制，幼年时曾行腰脊膜膨出囊肿切除、脊膜修补术。右足轻度后足内翻，左足重度马蹄内翻畸形合并足背感觉障碍，以足背前外侧负重行走，负重区皮肤溃疡10余年未愈合。曾就诊于多家医院，均建议截肢后安装假肢，患者拒绝，为求进一步治疗于我院就诊。体检：左足呈重度马蹄内翻畸形，跟腱、胫后肌腱、跖筋膜挛缩，足部骨关节呈固定性内翻内收畸形，小腿三头肌肌力Ⅲ级，胫前、胫后、腓骨长短肌、屈踇屈趾及伸趾伸踇肌肌力0级，足背及足底外侧皮肤感觉缺失，足背前外侧负重区可见5 cm×3 cm大小火山口样溃疡，边缘角化。取溃疡区组织送病理学检查，结果回报为炎性改变。X线检查示第5跖骨缺失（合并骨髓炎清创时切除）（图1）。遵循秦泗河矫形外科理念（骨科自然重建理念+微创、简单、有效手术操作原则）于2006年10月21日在全身麻醉下行左足矫形手术（溃疡清创，跟腱、胫后肌腱、踇长屈肌腱延长，三关节截骨、Ilizarov足踝畸形牵伸术）。术中患肢使用气压止血带，先切除足部溃疡，刮除骨面肉芽组织。在切除溃疡的骨面，用骨刀行距跟关节、距舟关节和跟骰关节楔形截骨矫形，术中矫正大部分骨性畸形。然后穿针安装Ilizarov环式外固定器，维持足踝适当矫形位置（图2），部分缝合切口，残留的创面皮肤边缘以细钢针钉于骨面，防止回缩，无菌敷料包扎。

患者 男性，55岁，因“发现肝脏原发性恶性肿瘤 4个月，经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗4周”，为求进一步治疗于2021年6月29日收入我科。患者5个月前出现腹痛、腹胀，并逐渐加重，2021年2月28日于当地医院行上腹部CT检查，结果提示肝内肿块，考虑为肝癌；2021年3月1日在该院行上腹部MRI检查，提示肝内肿块，肝癌。曾被收入我院介入科，结合患者情况，如行右半肝切除，切除后余肝体积不足，发生肝功能衰竭的风险大，符合TACE联合仑伐替尼的治疗指征，遂分别于2021年3月11日、2021年4月22日、2021年5月31日于我院介入科接受TACE治疗，期间联合口服仑伐替尼。患者既往有乙肝、肝硬化病史，未正规治疗。无长期吸烟、饮酒史。患者父亲有肝癌病史。本次入院实验室检查：血红蛋白119 g/L，白细胞计数4.4×10⁹/L，血小板计数212×10⁹/L；甲胎蛋白498.30 μg/L，癌胚抗原1.64 μg/L，CA19-9 80.31 U/ml；ALT 10 U/L，AST 29 U/L，总胆红素8.8 μmol/L，直接胆红素8.4 μmol/L。CT检查结果显示，病灶占据肝脏5、6、7、8段，大小虽由未接受相关治疗时的11 cm×10 cm增至13 cm×11 cm，但肿瘤内部出现明显坏死，且碘油沉积充分，瘤内出现气体（图1）。术前肝功能Child-Pugh分级为A级，吲哚菁绿15 min潴留率为5.9%；拟行右半肝切除术，余肝比例预计为38%。

患者 女性，38岁，因“突发上腹部疼痛1 d”于2021年4月1日急诊入院。患者自诉1 d前无明显诱因突发上腹部疼痛，呈阵发性，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，大小便正常。既往无特殊病史。入院体检：血压201/113 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性痛苦面容，皮肤、巩膜未见明显黄染，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。实验室检查：游离甲氧基肾上腺素101.0 ng/L（正常参考值：0~62 ng/L），游离甲氧基去甲肾上腺素5 030.0 ng/L（正常参考值：0~145 ng/L），肿瘤标志物CA19-9 55.69 U/ml（正常参考值：0~37 U/ml），血清葡萄糖19.06 mmol/L，糖化血红蛋白11.1%，尿葡萄糖（4+）、尿酮体（3+），EB病毒壳抗原IgG抗体>750 U/ml（正常参考值：0~20 U/ml），EB病毒核抗原IgG抗体>600 U/ml（正常参考值：0~12.5 U/ml），EB病毒壳抗原IgM抗体35.20 U/ml（正常参考值：0~30 U/ml），IL-6 13.27 ng/L（正常参考值：0~7 ng/L）。立卧位醛固酮、立卧位血管紧张素、各时间点皮质醇及促肾上腺皮质激素、血常规、肝肾功能、凝血四项均未见异常。影像学检查：上腹部CT平扫+增强检查结果显示，腹膜后腔静脉旁可见一个椭圆形软组织团块影，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，内可见裂隙状低密度影，静脉期及平衡期稍有退出，肿块与肝脏1段关系密切，大小约6.1 cm×2.9 cm，邻近肝脏轻度受压（图1）；肝胆胰脾MRI平扫+增强检查结果显示，平扫期腹膜后见团块状影，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，内可见小结节状T2WI高信号影，扩散加权成像呈不均匀高信号，大小约6.0 cm×3.0 cm，增强期腹膜后病灶呈持续性渐进性明显不均匀强化，内见条状无强化区（图2）。术前诊断：（1）异位嗜铬细胞瘤；（2）继发性高血压；（3）血糖异常：继发性高血糖？2型糖尿病？

患者　女性，33岁，停经27⁺¹周，因“腹部、左胸部、颈部刀刺伤7 h”于2021年2月12日17：51入院。入院前7 h患者被尖刀刺伤腹部、左胸部及颈部，受伤后感腹部及伤口疼痛，无昏迷，无胸闷气促，无血尿、血便及阴道出血，随即被送入当地医院，予以硫酸镁保护胎儿脑神经。为进一步治疗转入我院急诊科，超声检查结果提示宫内单活胎晚孕，胎儿大小相当于28⁺周，胎盘厚度19 mm。请产科会诊，予地塞米松6 mg肌内注射，以促胎肺成熟。以“腹部外伤”收入院。既往史：2016年12月4日因“左侧骶髂关节骨母细胞瘤”行“左侧骶髂关节病灶清除术+植骨融合术”，无腹部手术史，孕5产2，末次月经2020年8月6日。入院体检：体温37.6 ℃，心率92次/min，呼吸22次/min，血压111/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，表情痛苦。颈部左侧可见一长约2 cm伤口，周围无明显肿胀。左前下胸壁可见一长约2 cm伤口（图1），两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。下腹隆起，宫底高度脐上二横指，可扪及不规律宫缩。左下腹壁腋中线处见一长约2 cm伤口，深度未明，未见大网膜等腹腔内容物脱出（图1）。全腹明显压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音弱，1次/min。再次请产科会诊，阴道检查：宫口未开，宫颈管未消，先露未定，无阴道流血、流液，胎心音135次/min。入院后查血常规：白细胞计数 15.88×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.4%，血红蛋白84 g/L。血生化：二氧化碳结合力18.8 mmol/L（正常值范围：22~31 mmol/L），血糖6.66 mmol/L（正常值范围：3.9~6.1 mmol/L），余无明显异常。入院诊断：（1）腹部、左胸部及颈部刀刺伤；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）腹部空腔脏器损伤待排；（4）妊娠27⁺¹周；（5）贫血。经与产科和麻醉科医师会诊讨论后，于当日21：45在全身麻醉下行腹腔镜探查、小肠破裂修补、腹腔清洗引流联合腹部、左胸部、颈部伤口清创缝合术。