2014年 · 第52卷第12期

2014年最新统计数据显示，美国胰腺癌新发估计病例数在男性人群中居第10位，在女性人群中居第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，其发病率和死亡率在全球范围内均呈快速上升趋势。

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNENs），原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现，分为功能性pNENs和无功能性pNENs。无功能性pNENs占75％～85%；常见的功能性pNENs有胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素瘤等；功能性pNEN约占pNENs的20%。

随着手术技术的进步，近年来胰腺癌的手术切除率及围手术期安全性较前有较大提高，但治疗效果无明显改善，患者总体5年生存率仍不足5%。即使手术切除，患者术后亦多于1～2年内死于肿瘤复发或转移。胰腺癌在消化道肿瘤中预后最差，治疗极具挑战性。目前我国可开展胰腺癌治疗的医疗机构非常多，但医疗水平差异较大，尤其需要共识或指南性的文献来指导临床实践，以规范和约束诊疗行为，提高诊治水平。此外，近年来治疗理念发生了较大变化，逐步由“Surgery First”向“多学科综合治疗团队（multi-disciplinary team，MDT）”模式转变。在上述背景下，更有必要对既往指南性文献进行更新修订，以体现认知进展及学科进步，也利于学术交流及与国际接轨。

神经内分泌肿瘤的发病率近年逐步上升，临床医生对这类疾病的认识也逐渐加深，2000年和2009年，WHO两次更新了神经内分泌肿瘤的分类和分级标准，NCCN更是在2012年和2013年两次更新了神经内分泌肿瘤的诊疗指南，说明这一疾病的诊断、治疗和基础研究在快速进展。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在2009年曾颁布过《胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗指南（讨论稿）》［1］，5年过去了，前一版的指南显然已经不能适应临床诊治的需求，因此，于今年修订了《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）（讨论稿）》（以下简称《指南》），现将本指南中的主要部分，尤其是与2009版有主要差异的部分作一解读。

髋关节的关节囊近端附丽于髋臼缘，远端附丽于股骨颈基底，关节内结构除髋臼与股骨头之外，还包括全部股骨颈。在髋关节手术中，我们需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，例如：股骨头骨折、股骨髋臼撞击症（femoroacetabular impingement,FAI）、股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis,SCFE）、绒毛结节性滑膜炎等关节内畸形与疾病，但是髋关节脱位后引发股骨头血运损伤［1］和股骨头坏死很常见，是关节外科医生最担心的手术并发症［2-3］。自2001年Ganz等［4］首先报道外科脱位技术作为髋关节良好视野和安全有效的手术入路以来，该技术在髋关节内手术中起着不可替代的作用。通过该手术入路，我们可以全方位显露髋关节内和股骨头颈区域的各种骨性和软组织结构，安全有效地开展股骨头颈和髋臼内的矫形手术与病灶清除，完成许多以往望而却步的手术。目前在我国能够掌握这种手术技术的医生较少。本期重点号围绕髋关节外科脱位这一主题，介绍了该手术入路的临床应用，希望有更多的医生学习和掌握。

患者 女性，50岁，因“发现左侧乳房肿块半年”于2014年1月13日收入我院乳腺外科。患者已绝经，生育1胎，哺乳5个月，无恶性肿瘤家族史。体检：左侧乳房外上象限扪及最大径2.5 cm肿块，边界不清，表面不光滑，质地硬，活动度差，乳头无溢液，双侧腋下、锁骨下、锁骨上均未扪及肿大淋巴结。乳腺B超检查结果示左侧乳房外上方探及大小20 mm×19 mm×14 mm低回声区，边界不清晰，边缘毛糙，呈蟹足状改变，内部回声不均匀，后方回声增强，内部及周边可见短条状彩色血流，阻力指数0.62，乳腺影像报告数据系统（Breast Imaging-Reporting and Data System，BI-RADS）3～4a级；左侧腋下探及皮下实质性结节，肿大淋巴结可能（图1）。

患者 男性，49岁，因“体检发现右下腹囊性包块半个月”于2014年3月17日就诊于我院。患者自发病以来无腹痛、便秘、发热及腹胀。体检：腹部平坦，右下腹可触及囊性包块，大小约20.0 cm×6.0 cm，可以推动，无压痛及反跳痛。血常规结果：白细胞计数6.8×109/L，中性粒细胞比例71%，淋巴细胞比例29%，红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白102 g/L。腹部B超检查结果：右下腹巨大囊性包块，大小20.0 cm×6.6 cm。腹部CT检查结果：腹盆腔内偏右侧可见一巨大囊性包块，大小20.0 cm×6.6 cm×5.0 cm，膀胱受压；腹部肠管未见明显积气积液或扩张，腹膜后未见肿大淋巴结；诊断腹盆腔囊性包块，建议进一步检查。肿瘤标志物：癌胚抗原3.1 μg/L，CA125 7.35 U/ml，CA19-9 11.0 U/ml，均在正常范围内。结肠镜检查：未见结肠肿瘤、溃疡，可见阑尾开口处堵塞。患者于2014年3月20日在全身麻醉下行剖腹探查，术中腹膜、肠管之间未见黏液及腹腔积液，大、小网膜未发现包块，肝脏及脾脏未见异常；末端回肠与盲肠之间有一巨大囊性包块（图1,2），大小约30.0 cm×6.0 cm，与盲肠相连但不与盲肠相通，周围腹膜及肠管之间未见黏液瘤。术中诊断为巨大阑尾囊肿性质待查。由于不能排除阑尾组织恶变，行右半结肠切除术+末端回肠横结肠吻合术。术后病理学检查示腹腔包块大小18.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，壁厚0.1 cm，内含黄色黏冻样物，病理学诊断黏液囊腺瘤（图3）。