2019年 · 第57卷第08期

出版日期 2019-08-01

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专家共识

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腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议

腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组中华外科杂志编辑部

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.001

摘要

外科论坛

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脑血管疾病治疗的复合与融合

李培良倪伟毛颖

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.002

摘要

论著

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标准淋巴结清扫及规范化取材对胰头癌淋巴结分期的影响

许静涌李喆崔红元杜俊陈剑乔江春贺修文宋京海韦军民杨尹默

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.003

摘要

目的探讨标准化淋巴结清扫及标本规范化取材对判断胰头癌淋巴结转移及TNM淋巴结分期的影响。方法将北京医院普通外科2017年12月至2018年11月因胰头导管腺癌行标准胰十二指肠切除术的患者作为研究组，按照《胰腺癌诊治指南（2014）》行标准范围的根治性手术，由术者根据日本《胃癌处理规约》对新鲜切除标本行淋巴结分组取材，该组纳入33例，年龄（59.8±15.2）岁。同时收集2015年12月至2016年11月因胰头癌行标准胰十二指肠切除患者的病理学报告，并由病理科基于固定标本取材，共纳入29例作为对照组，年龄（57.0±13.0）岁。比较两组淋巴结清扫数量、清扫达标率及转移阳性率；结合AJCC第7版和第8版，分析规范化取材对淋巴结分期的影响。符合正态分布的计量资料应用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料应用秩和检验；计数资料应用χ2检验进行统计分析。结果研究组和对照组患者的基线资料具有可比性（P值均>0.05）。研究组和对照组淋巴结清扫数量的差异有统计学意义[（23.3±8.9）枚比（12.9±5.9）枚，t=0.653，P=0.000]。研究组与对照组淋巴结清扫数量≥15枚的比例的差异有统计学意义[81.8%（27/33）比34.5%（10/29），χ2=14.373，P=0.000]。研究组第17a+17b、14a+14b、8a+8p组淋巴结转移率分别为36.4%（12/33）、30.3%（10/33）及9.1%（3/33），第14组和第8组淋巴结转移率的差异有统计学意义（χ2=4.694，P=0.030）。由于第8版N分期的调整，研究组有2例（6.1%，2/33）从ⅠB期升为ⅡA期，同时有7例（21.2%，7/33）从ⅡA期降为ⅠB期；有5例（15.2%，5/33）从ⅡB期升为Ⅲ期，占所有ⅡB分期的25.0%（5/20）。结论由于解剖特点和转移率高，第14组淋巴结应作为第1站淋巴结常规清扫。标准化淋巴结清扫后由术者对新鲜标本进行的规范化取材，可显著增加淋巴结检出量，有助于进行准确的临床分期。

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增强现实导航技术联合吲哚菁绿分子荧光影像在三维腹腔镜肝切除术中的应用

方驰华张鹏罗火灵祝文曾思略胡浩宇项楠杨剑曾宁范应方等

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.004

摘要

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腹腔镜和开腹手术治疗胃解剖困难部位胃肠间质瘤效果比较的倾向性评分匹配研究

陶凯雄万文泽陈俊华杨文昶蔡明帅晓明蔡开琳高金波王国斌张鹏

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.005

摘要

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腹主动脉瘤术后消化系统并发症的临床分析

成伟陈忠唐小斌吴章敏刘晖寇镭王盛

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.006

摘要

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2014—2016年北京市9家医院人工髋膝关节置换术后假体周围感染患者微生物学的多中心调查研究

彭慧明王龙超陈继营周一新田华林剑浩郭万首林源曲铁兵郭艾等

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.007

摘要

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CT诊断胸段食管癌最小径>1 cm淋巴结转移的应用研究

吴汉然柳常青郭明发徐美清梅新宇

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.008

摘要

目的探讨CT对胸段食管癌最小径>1 cm淋巴结转移的诊断价值及最佳诊断指标。方法回顾性收集中国科学技术大学附属第一医院胸外科2016年1月至2018年1月收治的术前CT检查提示纵隔或上腹部存在最小径>1 cm的淋巴结且有术后病理学诊断的80例（101枚淋巴结）食管癌患者的病例资料。男性70例，女性10例；年龄（60±14）岁（范围：40~85岁）。根据淋巴结病理学检查是否存在肿瘤转移分为阳性组（47例，62枚）和阴性组（33例，39枚）。采用t检验、χ2检验或Wilcoxon秩和检验比较两组患者的临床病理资料、淋巴结清扫情况和CT相关参数资料。应用单因素和多因素分析筛选淋巴结转移阳性的相关因素，并绘制受试者工作特征曲线。结果两组患者的肿瘤分段、pN分期、pTNM分期、转移淋巴结总数、腹腔转移淋巴结总数，淋巴结最小径、最大径、边界是否清晰和增强后是否强化的差异有统计学意义（P值均<0.05）。多因素Logistic回归结果显示，性别（OR=0.128，95%CI：0.019~0.858，P=0.034）、pTNM分期（OR=1.514，95%CI：1.020~2.247，P=0.039）、最小径（OR=0.102，95%CI：0.010~0.995，P=0.050）和最小径/最大径（OR=0.195，95%CI：0.052~0.731，P=0.015）是淋巴结转移阳性的独立相关因素。边界是否清晰的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.820（P=0.000），增强后有无强化为0.650（P=0.004），最小径为0.679（P=0.001），最大径为0.666（P=0.001），最小径/最大径为0.561（P=0.241）。计算约登指数后取截断值，最小径、最大径和LAR的截断值分别为1.25 cm、1.64 cm和0.77。联合增强后是否强化与边界是否清晰诊断淋巴结转移的准确率为97.0%。结论 CT对胸段食管癌最小径>1 cm的淋巴结转移具有重要诊断意义。CT参数中淋巴结边界是否清晰是淋巴结转移的最佳诊断指标，增强后是否强化与边界是否清晰联合诊断的准确率较高。

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复合手术室在脑脊髓血管病和富血供肿瘤治疗中的应用

李培良宋剑平朱巍田彦龙陈亮安庆祝陈功徐斌顾宇翔冷冰等

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.009

摘要

研究报告

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中国乳腺癌术后植入物乳房重建现况调查

郭瑢修秉虬苏永辉王嘉张琪季玮儒李伦杨犇龙张莹莹曹阿勇等

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.010

摘要

目的了解我国植入物乳房重建的开展现状。方法本研究由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专业委员会发起，在全国范围内选择2017年乳腺癌手术量大于200例的110家医院进行问卷调查。调查项目包括植入物乳房重建的应用现状、影响应用的因素、选择的原因及顾虑、应用时机的选择及其并发症。采用χ2检验、Fisher确切概率法或Kruskal-Wallis秩和检验对数据进行分析。结果参与调查的医院中，86.4%（95/110）已开展植入物乳房重建。植入物乳房重建占所有乳房重建手术的65.75%（4 296/6 534）。接受植入物乳房重建的乳房全切除患者的比例为7.06%（4 296/60 877），各医院植入物乳房重建手术量为24（57.5）例[M（QR），范围：2~565例]。植入物乳房重建在乳房全切除术后患者中的开展比例与地区人均国内生产总值（H=10.47，P=0.005）、医院年手术量（H=8.30，P=0.016）有关。选择植入物乳房重建的主要原因为操作简单、学习曲线短及手术时间较短。辅助放疗对假体的影响、术后并发症及患者满意度是选择植入物乳房重建的主要顾虑。相较于延期乳房重建，植入物乳房重建在即刻乳房重建中占比更高（83.2%比60.0%，χ2=12.522，P=0.000）。植入物相关严重并发症发生率方面，10.5%（10/95）的医院3~4级包囊挛缩发生率>10%，4.2%（4/95）的医院需要外科干预的感染发生率为10%~20%，扩张器或假体破裂发生率为6%~10%、植入物取出或重建失败发生率为6%~15%的医院分别为1.1%（1/95）和4.2%（4/95）。结论植入物乳房重建已成为乳腺癌手术后最常用的乳房重建方式。然而其在乳房全切除术患者中占比仍较低。地区经济发展水平、医院手术量、专科医师的培训及对植入物乳房重建并发症和患者满意度的顾虑是影响其发展的主要因素。

技术交流

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动脉内微导丝电凝辅助栓塞颅内动脉瘤的初步临床应用

朱卿吴涛戴纯刚陈爱林孙超陈延明兰青

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.011

摘要

诊治经验

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左胸廓内动脉on-lay技术在弥漫性前降支病变非体外循环冠状动脉旁路移植术中的临床应用

沈金强季强夏利民王春生

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.012

摘要

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一期全髋人工关节置换术治疗晚期髋关节布氏杆菌关节炎的临床效果

地力牙尔·莫合塔尔李国庆纪保超汪洋王添兴曹力

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.013

摘要

病例报告

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内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠壁内巨大血肿一例

方剑锋鲁葆春沈志宏

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.014

摘要

女性，27岁，因"反复上腹痛伴皮肤瘙痒、尿色加深1个月余"于2018年8月18日入院。既往体健，2个月前因合并肝功能不全行剖宫产手术。体检：体温37 ℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血压122/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺未及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。入院后予抗炎护肝解痉对症治疗。腹部CT示胆总管结石，伴胆总管明显扩张，肝内胆管轻度扩张；胆囊结石，伴慢性胆囊炎。磁共振胰胆管成像示：胆总管囊肿，胆总管下端结石；肝内胆管明显扩张；胆囊底部结石。肝功能检查：ALT 223.7 U/L，AST 156.7 U/L，碱性磷酸酶548.1 U/L，γ-谷氨酰基转移酶398.7 U/L，总胆红素79.1 μmol/L，直接胆红素54.4 μmol/L，间接胆红素24.7 μmol/L。诊断：胆总管囊肿，胆总管结石伴胆管炎，胆囊结石，胆囊炎，肝功能不全，黄疸，剖宫产手术史。拟行手术治疗。因患者剖宫产后时间短，拒绝开腹手术，故与家属商议后，于8月31日先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+胆道内支架引流，拟3个月后再手术。术中导丝超选胆管、造影顺利，但因胆总管下段狭窄、乳头位置偏斜，支架置入困难，用8.5 F胆道扩张探条扩张后，支架仍无法越过狭窄进入扩张胆管内，故在胆总管内越过狭窄放置长约12 cm双α鼻胆管头端一根，一端位于乳头外。摄片见鼻胆管头端位置可，胆汁引出通畅。术中患者配合度差、呕吐频繁。术后12 h患者诉腹部胀痛不适，伴恶心呕吐，为胆汁样物，量较多；24 h后出现头晕，心率快，血压下降。复查血常规示：白细胞计数28.39×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.8%，血红蛋白127 g/L，血细胞比容0.37，血小板计数574×10⁹/L。腹部超声检查示肝内胆管轻度扩张伴积气，胆总管囊状扩张，腹腔积液。腹部CT示十二指肠壁间巨大血肿，盆腹腔积液（图1）。予补液扩容抗休克，多巴胺升压对症治疗，并于9月2日行急诊剖腹探查术。术中见腹腔内积血约600 ml，十二指肠全段壁内巨大血肿，张力高，球部及与空肠起始段连接处各有一处浆膜层破裂，内见血块，出血已止，十二指肠未见明显发黑坏死；胆总管明显扩张，张力高，内有结石。打开十二指肠Kocher切口后十二指肠后壁有活动性出血，予缝扎止血。胃内及空肠内未见积血。遂行腹腔血肿清除术+胆总管切开、T管引流术+胃空肠吻合术+腹腔引流术。手术顺利，术后转入ICU继续治疗。予亚胺培南西司他丁钠抗感染，生长抑素抑制消化液分泌，输血，补液抗休克，保持引流通畅。1个月后病情稳定出院，复查腹部CT示十二指肠壁内血肿明显好转，肠腔恢复通畅（图2）。

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借助Solitaire FR型支架行肠系膜上动脉栓塞取栓一例

张成德夏风飞黄平超常刚刘青然张同军李洪福

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.015

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胸骨上段小切口升主动脉-双侧股动脉转流术治疗Leriche综合征一例

贺逢孝王玮璠赵应录王石雄柳德斌

中华外科杂志2019年 57卷 08期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.08.016

摘要